실기 차트 판독 가이드 — 척수손상1. 골절과 척수손상은 각각 분류: 제5경추 골절(S12.-)과 경부척수의 손상(S14.-)은 서로 다른 항목이다. 척수손상이 더 중하므로 주된병태 후보가 된다.
2. 완전과 불완전을 구분: MRI에 완전 횡단 소견 없음이 명시되어 있고 항문 괄약근 수축이 남아 있으므로 불완전 손상이다. 기록에 없는 완전 손상을 추정하지 않는다.
3. 외인 부호 3요소: 얕은 물로 다이빙(W16) · 수영장(발생장소) · 여가 활동(활동). 익사가 아니라 손상의 원인인 다이빙 항목이라는 점이 핵심이다.
4. 신경인성 방광은 결과 병태: 척수손상의 결과로 나타났고 간헐적 도뇨가 시작되었으므로 기타병태로 부여한다.
5. 흡인성 폐렴은 고유 항목: 음식·구토물에 의한 폐렴(J69.0)은 고유 부호를 가진다. 수술 후 발생했다고 처치 합병증으로 보내지 않는다.
6. 전원은 퇴원형태: 재활병원 전원은 퇴원형태 정보다. 재활 관련 부호를 이번 진료의 주된병태로 삼지 않는다.