60세 남자가 45분 전부터 시작된 가슴통증으로 응급실에 왔다. 3년 전부터 고혈압으로 약을 복용 중이다. 혈압 86/54 mmHg, 맥박 48회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 우선 시행할 처치는?

임상 상황 분석

60세 남성이 급성 가슴통증으로 내원했으며, 혈액 검사에서 트로포닌 I(troponin I)가 1.8 ng/mL로 상승한 점은 심근경색(myocardial infarction)을 강력히 시사한다. 핵심은 활력징후에서 나타나는 저혈압(hypotension) (86/54 mmHg)과 서맥(bradycardia) (48회/분)이다. 이는 심장의 펌프 기능 저하로 인한 심인성 쇼크(cardiogenic shock) 가능성을 의미하며, 특히 하벽 심근경색(inferior wall MI)에서 우심실 침범(right ventricular involvement)이 동반된 경우 이러한 혈역학적 특징이 전형적으로 나타난다.

병태생리 및 기전

하벽 심근경색은 주로 우관상동맥(Right Coronary Artery, RCA)의 폐쇄로 발생한다. RCA는 우심실에 혈액을 공급하므로, 근위부가 막히면 우심실 심근경색(RVMI)이 합병될 수 있다. 우심실이 손상되면 폐순환으로 혈액을 보내는 능력이 떨어져 좌심실로 돌아오는 혈액량이 감소하고, 결과적으로 심박출량(cardiac output)이 급격히 줄어든다. 이 환자처럼 전신 혈압이 떨어지고, 폐울혈 소견 없이 심박출량 저하가 주된 문제인 경우 우심실 경색을 의심해야 한다. 근거 자료 ^[1]은 하벽 STEMI에 우심실 침범이 동반될 경우 우심실 부전이 우세하게 나타나 심인성 쇼크 발생률이 높다고 명시하고 있다. 근거 자료 ^[2] 역시 심인성 쇼크를 동반한 하벽-우심실 STEMI에서 RCA 폐쇄를 언급하며, 이러한 병태생리를 뒷받침한다.

치료 선택의 근거

이 환자에게 필요한 초기 처치는 저하된 심박출량을 보전하고 혈압을 회복시키는 것이다. 우심실 경색에서는 우심실의 수축력이 떨어지고, 좌심실로의 혈액 유입이 전부하(preload)에 크게 의존하게 된다. 따라서 혈관 내 용적을 늘려 우심실을 채우고, 이를 통해 좌심실로 가는 혈류를 증가시키는 것이 가장 중요하다.

정답: 2. 생리식염수를 정맥 투여한다
생리식염수(normal saline)와 같은 수액을 정맥으로 신속히 투여하면 순환 혈액량을 늘려 전부하를 증가시킨다. 이는 기능이 저하된 우심실을 팽창시켜, 스탈링 법칙(Starling‘s law)에 따라 남아있는 심근의 수축력을 최대한 활용하고 폐동맥으로의 혈액 박출을 도와 심박출량과 혈압을 상승시키는 원리이다. 우심실 경색에 의한 저혈압에서 수액 부하는 가장 기본적이면서도 즉각적인 치료 원칙이다.

오답 분석
1. 나이트로글리세린(nitroglycerin): 정맥 혈관을 확장하여 전부하를 감소시킨다. 우심실 경색 환자에서 이는 이미 부족한 우심실 충만을 더욱 악화시켜 심박출량과 혈압을 치명적으로 떨어뜨릴 수 있으므로 금기에 가깝다.
3. 로세미드(furosemide): 이뇨제는 체내 수분을 제거하여 전부하를 줄인다. 이 환자는 폐울혈이 아닌 저혈압과 저관류가 문제이므로, 이뇨제 사용은 쇼크를 심화시킨다.
4. 도부타민(dobutamine): 베타-1 수용체 작용제로 심근 수축력을 강화하는 강심제이다. 근거 자료 ^[1]은 우심실 경색을 동반한 심인성 쇼크에서 도부타민과 밀리논(milrinone)을 비교한 연구로, 강심제 사용을 고려할 수 있음을 보여준다. 그러나 수액 부하로 전부하를 먼저 충분히 확보한 후에도 혈압이 회복되지 않을 때 단계적으로 고려하는 2차 약물이다. 우선 처치로는 적절하지 않다.
5. 아트로핀(atropine): 서맥 치료에 사용된다. 이 환자의 서맥은 심근경색 자체로 인한 동결절 기능 저하나 미주신경 반사 때문일 수 있으나, 심인성 쇼크의 근본 원인은 심근의 펌프 부전과 전부하 감소이다. 혈역학적 불안정성이 있는 서맥에서 아트로핀을 시도할 수 있지만, 이 경우 혈압을 회복시키는 더 근본적인 조치인 수액 공급이 먼저 시행되어야 한다.