70세 여성이 2주 전부터 시작된 식욕 부진과 혼동을 주소로 응급실에 왔다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

임상 문제 분석

70세 여성 환자가 식욕 부진과 혼동(confusion)을 주소로 내원했다. 혈청 나트륨이 155 mEq/L로, 고나트륨혈증(hypernatremia)의 정의인 145 mmol/L를 초과한다 ^[1]. 혈청 삼투압도 310 mOsm/kg으로 상승해 있다. 이는 수분 부족으로 인한 고삼투압 상태를 의미한다.

병태생리 및 기전

고나트륨혈증은 체내 나트륨 과잉보다는 자유수분 결핍(free water deficit)으로 발생하는 경우가 훨씬 흔하다 ^[1]. 이 환자는 70세 고령에 식욕 부진이 2주간 지속되었고 혼동까지 나타난 점으로 미루어, 수분 섭취 부족이 주된 원인이다. 고령 환자는 인지 기능 저하나 의식 수준 변화로 인해 갈증을 느끼더라도 스스로 물을 섭취하지 못해 고나트륨혈증에 특히 취약하다 ^[1].

세포외액의 삼투압이 상승하면 뇌세포 내 수분이 세포 밖으로 이동하면서 뇌세포가 수축한다. 이것이 혼동과 같은 신경학적 증상을 유발한다. 혈압이 130/80 mmHg로 안정적이고 혈청 크레아티닌이 정상인 점은 심각한 저혈량(hypovolemia) 상태는 아님을 시사한다.

치료 원칙

고나트륨혈증 교정의 핵심 원칙은 저장성 수액(hypotonic solution)을 투여하여 자유수분 결핍을 보충하는 것이다 ^[4]. 수액 선택 시 중요한 점은 다음과 같다.

1번 보기(경구 수분 섭취 제한): 수분을 제한하면 고나트륨혈증이 악화되므로 금기다.

2번 보기(0.9% 생리식염수): 등장성 식염수는 나트륨을 154 mEq/L 함유하고 있다. 환자의 혈청 나트륨이 155 mEq/L이므로 등장성 식염수를 투여하면 오히려 나트륨 부하를 줄 수 있어 적절하지 않다. 다만 저혈량성 고나트륨혈증에서 혈역학적 불안정성이 동반된 경우 초기에 일시적으로 사용할 수는 있으나, 이 환자는 혈역학적으로 안정적이다.

3번 보기(3% 고장 식염수): 나트륨 농도가 513 mEq/L인 고장성 식염수로, 고나트륨혈증을 더욱 악화시키므로 절대 금기다.

4번 보기(이뇨제): 이뇨제는 수분과 나트륨 배설을 촉진한다. 고나트륨혈증의 주된 문제가 수분 부족인 상황에서 이뇨제로 추가적인 수분 손실을 유발하는 것은 위험하다.

5번 보기(5% 포도당 수액): 포도당 수액은 투여 후 포도당이 세포 내로 대사되면서 결국 자유수분(free water)만 남게 되는 저장성 수액이다. 자유수분 결핍을 보충하는 가장 적절한 선택이다 ^[4].

교정 속도의 중요성

고나트륨혈증 교정 시 주의할 점은 교정 속도다. 혈청 나트륨이 급격히 감소하면 뇌세포 내로 수분이 빠르게 이동하여 뇌부종(cerebral edema)이 발생할 수 있다. 뇌세포는 고삼투압에 적응하기 위해 세포 내 삼투질(osmolyte)을 축적해 두는데, 나트륨을 너무 빨리 낮추면 세포 내 삼투질이 상대적으로 높아져 수분이 세포 안으로 급격히 유입되기 때문이다 ^[4]. 따라서 만성 고나트륨혈증(발생 후 48시간 이상 경과)에서는 혈청 나트륨을 24시간당 10-12 mEq/L 이하로 서서히 교정해야 한다. 이 환자는 증상이 2주간 지속되었으므로 만성에 해당하며, 완만한 교정이 필수적이다.

고나트륨혈증은 입원 환자의 약 1-3%에서 발생하며, 중증인 경우 사망률이 40%를 초과할 수 있다 ^[2]. 적절한 수액 선택과 교정 속도 조절이 환자의 예후를 결정짓는 핵심 요소다.