28세 여성이 3주 전부터 목 부위에 만져지는 혹을 주소로 내원하였다. 1개월 전부터 미열과 야간 발한이 있었고, 최근 3개월 동안 체중이 5kg 감소하였다. 과거력상 특이 병력은 없다. 신체검진에서 양측 경부와 쇄골상부에서 지름 2~3cm의 무통성 림프절이 여러 개 촉지되었고, 간비종대는 없었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로, 전신적인 B 증상(B symptoms: 발열, 야간 발한, 체중 감소)과 함께 여러 부위의 무통성 림프절 종대(Painless lymphadenopathy)를 주소로 내원하였습니다. 검사실 소견에서 젖산탈수소효소(LDH) 680 IU/L 상승과 적혈구침강속도(ESR) 65 mm/hr 상승이 확인되었고, 흉부 CT에서 종격동 림프절 종대(Mediastinal lymphadenopathy)가 관찰되었습니다. 가장 결정적인 단서는 경부 림프절 생검 결과입니다. 병리 조직검사에서 정상 림프절 구조가 소실되고, Pathognomonic! 호지킨 세포(Hodgkin cell)와 리드-슈테른베르크 세포(Reed-Sternberg cell, RS cell)가 관찰되었습니다. RS cell은 호지킨 림프종을 진단하는 데 필수적인 특징적인 종양 세포이므로, 가장 적절한 진단은 호지킨 림프종(Hodgkin lymphoma)입니다. 감별 포인트! ①번 전이성 편평상피세포암(Metastatic squamous cell carcinoma)은 두경부 암에서 전이될 수 있지만, 생검에서 암종 세포가 아닌 RS cell이 확인되었으므로 배제됩니다. ②번 카포시 육종(Kaposi sarcoma)은 HHV-8 감염과 연관되며 주로 면역 저하 환자에서 피부 병변으로 나타나므로 해당되지 않습니다. ③번 비호지킨 림프종(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)은 RS cell을 가지지 않으며, 림프절 외 침범이 흔하고 호발 연령대가 더 높습니다. ④번 결핵성 림프절염(Tuberculous lymphadenitis)은 건락 괴사와 육아종이 특징이며, RS cell은 관찰되지 않습니다. 핵심 알고리즘 호지킨 림프종의 진단 흐름도
말초 림프절 종대(무통성, 고무질감) → B 증상 확인(발열, 야간 발한, 체중 감소) → 혈액 검사(CBC, ESR, LDH) → 흉부/복부/골반 CT(병기 결정) → 절제 생검(Excisional biopsy) → 병리 조직검사: RS cell 확인 → 면역조직화학염색(CD15+, CD30+, CD45-) → 확진 감별 진단 table

질환	조직학적 특징	임상적 특징
호지킨 림프종	RS cell (CD15+, CD30+)	젊은 성인, 종격동 침범 흔함, B 증상
비호지킨 림프종	RS cell 없음, 다양한 면역표현형	고령, 림프절 외 침범 흔함, 복부/골수 침범
결핵성 림프절염	건락 괴사, 육아종, 항산균	동통성, 누공 형성 가능, 폐결핵 동반
전이성 암종	원발암에 따른 암세포 군집	원발암 병력, 단단하고 고정된 림프절

KMLE 족보 암기법 호지킨 림프종의 특징 암기법: "RS세포, 20대, 종격동"
- RS: Reed-Sternberg cell (진단의 필수 요소, "부엉이 눈" 모양의 두 개의 핵)
- 20대: 호지킨 림프종은 20-30대 젊은 성인에서 첫 번째 호발 연령 피크를 보입니다.
- 종격동: 종격동 림프절 침범이 흔하며, 흉부 X선이나 CT에서 넓어진 종격동 소견을 보입니다. 최신 가이드라인 변화 호지킨 림프종의 치료는 과거 방사선 치료 중심에서 현재는 항암화학요법(ABVD: Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine) 중심으로 변화하였습니다. 특히 병기 I-IIA의 초기 호지킨 림프종에서는 단기간의 항암화학요법 후 침범 부위 방사선 치료(Involved site radiotherapy, ISRT)를 시행하는 복합 요법이 표준입니다. PET-CT를 이용한 치료 반응 평가와 이에 따른 치료 강도 조절 개념이 도입되었습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
28세 여성 환자가 3주 전부터 만져지는 경부 및 쇄골상부의 무통성 혹을 주소로 내원하였습니다. 1개월 전부터 뚜렷한 원인 없이 지속되는 미열과 야간 발한이 있었고, 최근 3개월 동안 식욕 부진 없이 5kg의 의도치 않은 체중 감소가 있었습니다. 과거력에서 특이 질환은 없으며, 결핵 접촉력이나 해외 여행력은 없습니다. 신체검진에서 양측 경부와 쇄골상부에 직경 2-3cm의 단단하고 무통성이며 서로 유착되지 않은 림프절이 다수 촉지되었습니다. 간이나 비장은 촉지되지 않았습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
가장 먼저 시행한 검사는 경부 림프절에 대한 절제 생검(Excisional biopsy)입니다. 침 흡인 세포검사(FNA)는 림프절 구조를 평가할 수 없어 호지킨 림프종 진단에 부적합합니다. 병리 조직검사에서 RS cell이 확인되면 면역조직화학염색을 시행하여 CD15와 CD30 양성, CD45 음성 소견으로 확진합니다. 병기 결정을 위해 흉부/복부/골반 CT를 시행하며, PET-CT가 대사적 활성도를 평가하여 병기 설정과 치료 반응 평가에 더욱 유용합니다. 혈액 검사에서 LDH와 ESR은 예후와 관련된 지표입니다. 치료 계획 (Management Plan)
병기에 따라 치료 전략이 결정됩니다. 병기 I-II의 초기 호지킨 림프종은 ABVD 항암화학요법 2-4주기 후 침범 부위 방사선 치료(ISRT)를 시행합니다. 병기 III-IV의 진행성 질환은 ABVD 6주기 또는 BEACOPP escalated 요법을 고려합니다. 치료 후 PET-CT로 반응을 평가하여 추가 치료 여부를 결정합니다. 완치율은 초기 질환에서 90% 이상으로 매우 높습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
ABVD 요법에 포함된 Bleomycin은 폐 섬유증(Pulmonary fibrosis)을 유발할 수 있으므로, 치료 중 호흡기 증상 발생 시 반드시 폐기능 검사와 흉부 영상을 추적 관찰해야 합니다. 고용량 흉부 방사선 치료 시 심장 독성과 이차성 악성 종양(Secondary malignancy), 특히 유방암과 폐암의 위험이 증가하므로 장기 추적 관찰이 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 호지킨 림프종을 진단하는 문제는 거의 100% 병리 조직검사에서 RS cell을 보여줍니다. B 증상과 함께 젊은 환자의 무통성 경부 림프절 종대가 보인다면 바로 호지킨을 떠올리고, 확진은 반드시 절제 생검으로 RS cell을 확인해야 한다는 점을 잊지 마세요. RS cell은 '부엉이 눈(Owl's eye)'처럼 두 개의 크고 뚜렷한 핵을 가진 거대 세포로, 이 소견 하나만으로 진단이 가능합니다. NHL과의 감별에서 RS cell의 유무가 가장 중요합니다."