핵심 판단 이 환자는 post-ECPR VA-ECMO 4일째에 신경학적 회복, lactate 감소, 소변량 회복, 낮은 vasopressor 요구량, aortic valve opening을 보인다. 그러나 LVEF와 LVOT VTI는 아직 경계선이므로 즉시 제거가 아니라 structured weaning trial이 맞다.
1. Weaning readiness는 여러 지표의 조합이다.
ELSO VA-ECMO guidance는 충분한 cardiac recovery가 있고, 낮은 vasoactive/inotropic support에서 MAP >65 mmHg, pulse pressure >10 mmHg, 적절한 venous saturation이 유지될 때 weaning을 고려한다고 설명한다. Echo는 biventricular function, valve dysfunction, LVOT VTI, aortic valve opening, LV distension을 확인하는 핵심 도구다.
2. Trial은 단계적이고 감시가 필요하다.
Flow를 서서히 낮추면서 MAP 저하, pulse pressure 감소, lactate 상승, urine output 감소, central/mixed venous saturation 저하, echo상 LV/RV 악화를 확인한다. 불안정하면 flow를 회복하고 원인을 교정한다. 저유량 상태에서는 circuit thrombosis 위험이 있어 항응고 감시를 중단하면 안 된다.
3. Decannulation과 bridge decision을 구분한다.
Weaning trial을 견디면 decannulation을 준비한다. 반대로 반복 실패하면 "계속 ECMO"라는 말만으로는 부족하다. 회복을 더 기다릴지, durable VAD 또는 transplant로 bridge할지, 비가역 다장기부전이나 회복 불가능 상태라면 futility와 goals-of-care conference가 필요한지 다학제로 정리해야 한다.
4. ACLS 이후 의사결정의 넓은 맥락
AHA post-cardiac arrest care는 temporary MCS가 필요한 환자에게 장치와 합병증을 다룰 수 있는 경험 팀의 관리가 필요하다고 본다. 또한 신경학적 예후, 원인 치료, 장기 관류 회복, 가족과의 의사소통이 모두 weaning/bridge decision에 영향을 준다.
시험 포인트: 정답은 리듬만 보고 즉시 제거도 아니고 LVEF가 낮으니 포기도 아니다. 정답은 저유량 structured trial + echo/hemodynamic/lab monitoring + 항응고 유지 + 성공/실패에 따른 bridge decision이다.
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