ACLS v2-295. 46세 남성이 체육관에서 쓰러진 뒤 목격자 CPR을 즉시 받았다. 초기 리듬은 VF였고, EMS와 응급실에서 제세동 5회, 에피네프린 반복, 아미오다론 투여, 고품질 CPR을 시행했다. 짧은 ROSC 후 다시 VF/pVT가 반복되며, 현재는 혈압이 불안정하지만 심한 말기질환 병력은 없다. 심정지 발생부터 38분이 지났고, 병원에는 24시간 ECPR 팀과 cath lab 연계 프로토콜이 있다. 모니터는 ROSC 직후 아래 리듬을 보인다. Post-ROSC organized rhythm with sinus tachycardia.다음 중 이 환자에게 가장 적절한 팀 리더의 판단은?

핵심 판단 이 환자는 목격된 shockable arrest, 즉시 CPR, 반복 VF/pVT, 비교적 짧은 low-flow time, ECPR 가능 시스템이라는 조건이 겹친다. 그래서 팀 리더는 표준 ACLS를 계속하면서 동시에 ECPR/cath lab 체계를 조기 활성화해야 한다.

1. ECPR은 "특정 환자 + 특정 시스템"의 치료다.

AHA 2023 ACLS focused update는 표준 ACLS에 불응하는 심정지에서 ECPR이 선택된 환자에게, 훈련되고 장비를 갖춘 시스템 안에서 합리적이라고 정리한다. 2025 AHA systems 관점도 ECPR 프로그램의 환자 선택 기준, 지역화, 숙련된 cannulation 역량, 제한적이고 신중한 intra-arrest transport를 강조한다.

2. 후보성을 올리는 단서

좋은 단서: 목격된 arrest, 즉시 bystander CPR, 초기 VF/pVT, 젊거나 기능상태가 좋음, 비가역 말기질환 부재, 짧은 no-flow/low-flow time, 급성 관상동맥 폐색처럼 교정 가능한 원인, ECPR 팀과 cath lab 접근성.
나쁜 단서: 긴 무처치 시간, 장시간 저관류, nonshockable rhythm에서 교정 원인 불명확, 중증 비가역 질환, ECPR 팀 부재, cannulation 지연이 뻔한 상황.

3. 조기 활성화가 중요한 이유

ECPR은 결정, cannulation, ECMO flow 시작까지 시간이 걸린다. 따라서 "CPR 60분 후 생각"이 아니라 프로토콜상 가능한 후보라면 팀 호출과 cath lab/ECMO 준비를 병행한다. 단, 이 과정에서도 흉부압박 fraction, 적절한 제세동, 에피네프린/항부정맥제, POCUS로 가역 원인 확인, 저산소·저혈량·전해질 이상 교정은 계속된다.

4. post-ROSC와 MCS 연결

짧은 ROSC 뒤 재발성 VF/pVT 또는 refractory cardiogenic shock이 남는 환자에서는 coronary angiography, revascularization, temporary mechanical circulatory support를 함께 논의한다. 그러나 AHA 2025 post-cardiac arrest care는 심정지 후 cardiogenic shock에서 temporary MCS의 일상적 사용은 권하지 않고, 고도로 선택된 refractory shock에서 고려한다고 정리한다.

시험 포인트: ECPR 답지는 보통 "모두에게 즉시 ECMO"도 아니고 "늦게 생각"도 아니다. 정답은 표준 ACLS 지속 + 선택 기준 확인 + ECPR 가능 시스템 조기 활성화 + 가역 원인 치료를 모두 포함한다.