맥박 있는 서맥에서 cardiopulmonary compromise가 뚜렷하지 않을 때 atropine이나 pacing만 먼저 떠올리지 않고, ABC support와 reversible causes 평가/치료를 병행하는지 묻는 문제다.
이 환자는 심박수는 느리지만 경동맥 맥박이 촉지되고, 혈압은 118/72 mmHg, 의식은 명료하다. 즉, 지금 당장 저혈압, 급성 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전이 뚜렷한 불안정 서맥으로 보기는 어렵다. 반면 SpO2가 88%이고 최근 약물 변화와 섭취 저하가 있어 원인 평가가 중요하다.
Adult bradycardia with a pulse 알고리즘은 단순히 심박수가 낮다고 바로 약물이나 pacing으로만 가는 흐름이 아니다. 우선 airway를 유지하고 산소를 공급하며, 필요하면 양압환기를 보조한다. 동시에 cardiorespiratory monitor, 혈압과 산소포화도 감시, IV access, 12유도 심전도를 준비한다. 이 과정에서 저산소, 약물/독성 원인, 전해질 이상, 심근허혈/경색 같은 reversible causes를 확인하고 치료한다.
3번은 저산소를 먼저 교정하고, 약물 증가나 섭취 저하로 인한 독성/대사 원인을 같이 확인한다. 이것이 안정 또는 상대적으로 보상된 bradycardia with a pulse에서 가장 ACLS다운 접근이다. 상태가 악화되어 cardiopulmonary compromise가 생기면 그때 atropine, transcutaneous pacing, dopamine 또는 epinephrine infusion 단계로 올라간다.
Atropine과 pacing은 불안정 서맥에서 중요하지만, 이 문제의 핵심은 아직 혈압과 의식이 유지되는 환자에서 원인 치료를 놓치지 않는 것이다. Epinephrine 1 mg bolus 반복은 심정지 알고리즘 용량이고, adenosine은 regular narrow tachycardia에서 쓰는 약물이지 서맥 치료제가 아니다.
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