이 환자는 맥박이 있으므로 cardiac arrest 알고리즘이 아니라 adult bradycardia with a pulse 알고리즘으로 접근한다. 그러나 혈압이 78/44 mmHg이고 혼돈, 차갑고 축축한 피부가 있어 단순 관찰 대상이 아니라 cardiopulmonary compromise가 동반된 불안정 서맥이다.
성인 ACLS에서 atropine은 1 mg IV bolus로 시작하고 3~5분마다 반복할 수 있다. 하지만 최대 총량은 3 mg이다. 이 사례에서는 이미 1 mg씩 3회, 총 3 mg을 투여했으므로 “한 번 더 atropine”으로 시간을 끌면 알고리즘에서 벗어난다.
우선 행동은 transcutaneous pacing을 시작하거나 즉시 준비하는 것이다. 동시에 상황과 자원에 따라 dopamine infusion 또는 epinephrine infusion을 사용할 수 있다.
추가 계획으로는 전문가 상담과 transvenous pacing 준비를 고려한다. 산소화, IV 접근, 모니터링, 원인 평가도 계속 병행한다.
Atropine을 최대 총량 이후에도 계속 반복하는 것은 적절하지 않다. Synchronized cardioversion은 tachyarrhythmia 처치이지 sinus bradycardia의 기본 처치가 아니다. 맥박이 촉지되면 HR이 낮다는 이유만으로 CPR을 시작하지 않는다. 12유도 ECG와 원인 평가는 필요하지만, 현재 저혈압과 의식저하가 지속되는 상황에서 관찰만 하는 것은 너무 느리다.
팀 리더는 “Atropine 총 3 mg 투여했지만 불안정 서맥 지속입니다. Pacing pads 붙이고 capture 확인, dopamine 또는 epinephrine infusion 준비, 전문가 호출하겠습니다.”라고 지시하는 흐름이 적절하다.
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