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심장정지 환자의 처치
문제

ACLS recurrent VF/pVT와 reversible causes 반복 문제 64세 남자가 투석을 2회 거른 뒤 응급실 대기 중 갑자기 의식을 잃었다. 무호흡, 무맥박으로 확인되어 고품질 CPR을 시작했고, monitor/defibrillator에서 아래와 같은 wide-complex tachycardia가 보이며 맥박은 없다. 첫 shock 후 즉시 CPR을 재개했고, 두 번째 shock 후 epinephrine 1 mg IV가 투여되었다. 세 번째 shock 후에도 잠시 organized rhythm처럼 보이다가 다시 같은 pulseless VT가 반복된다. 침상 옆 혈액가스 검사에서 K+ 7.1 mEq/L, pH 7.08이 보고되었다. 이 상황에서 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

해설
정답은 3번입니다. 반복되는 VF/pulseless VT에서는 shockable cardiac arrest 알고리즘을 유지해야 합니다. 즉 2분 CPR 주기, 필요 시 defibrillation, epinephrine 1 mg IV/IO 3~5분 간격, refractory VF/pVT에서 amiodarone 또는 lidocaine 고려가 기본입니다. 동시에 ACLS 알고리즘은 reversible causes를 치료하도록 명시합니다. 이 환자는 투석 누락, K+ 7.1 mEq/L, 산증이 있어 hypo/hyperkalemia와 hydrogen ion(acidosis)이 중요한 원인 후보입니다. 따라서 CPR과 shock을 지연시키지 않는 범위에서 원인 교정 처치를 병행해야 합니다. Reversible cause 평가 때문에 CPR과 defibrillation을 멈추면 안 되며, 반대로 반복 shockable rhythm이라고 해서 원인 평가를 포기해서도 안 됩니다. Vector change나 double sequential defibrillation은 2025 AHA ALS take-home message에서 shock-refractory VF 치료로 유용성이 확립되지 않았다고 정리되어 있으므로 표준 우선 처치처럼 선택하면 안 됩니다. Calcium이나 bicarbonate도 routine 심정지 약물이 아니며, hyperkalemia 같은 특수 상황에서 기관 프로토콜에 따라 고려하는 맥락으로 이해해야 합니다.
같은 주제 다음 문제성인 환자가 갑자기 의식을 잃고 반응이 없다. 고품질 CPR을 시작했고 모니터/제세동기를 부착하자 아래 리듬이 확인되었다. 맥박은 없다. 가장 적절한 첫 처치는?

심화 해설

반복 VF/pVT와 H&T 병행

VF/pVT가 반복되면 팀은 shock과 약물에만 시야가 좁아지기 쉽습니다. 하지만 ACLS의 좋은 팀 리더는 shockable rhythm 알고리즘을 유지하면서 동시에 되돌릴 수 있는 원인을 찾습니다.

Recurrent VF/pVT에서는 CPR과 defibrillation 흐름을 유지한다. 동시에 투석 누락, K+ 7.1 mEq/L, 산증처럼 H&T 단서가 있으면 CPR을 끊지 않는 범위에서 reversible cause 교정을 병행한다.

이 환자는 pulseless VT가 반복됩니다. 따라서 기본 축은 그대로입니다. CPR 2분, 리듬 확인, shockable이면 defibrillation, epinephrine 3~5분 간격, refractory 상황에서 amiodarone 또는 lidocaine을 고려합니다.

그런데 여기서 중요한 추가 단서가 있습니다. 투석을 2회 거른 병력, K+ 7.1 mEq/L, pH 7.08입니다. 이는 H&T 중 hypo-/hyperkalemia와 hydrogen ion(acidosis)을 강하게 시사합니다. 이 원인이 남아 있으면 shock이 성공해도 다시 VT/VF로 돌아갈 수 있습니다.

정답은 둘 중 하나를 버리는 선택이 아닙니다. shockable rhythm 처치와 원인 교정을 병행하는 선택입니다. 원인 평가를 하느라 CPR과 shock을 멈추면 안 되고, shock만 반복하느라 교정 가능한 원인을 놓쳐도 안 됩니다.

또 하나의 함정은 새로운 제세동 방식에 기대는 것입니다. 2025 AHA ALS에서는 shock-refractory VF에서 vector change나 double sequential defibrillation의 유용성이 확립되지 않았다고 봅니다. 그러므로 표준 우선 처치처럼 앞세우기보다, 기본 ACLS 흐름과 reversible cause 교정이 먼저입니다.

임상 시나리오

Recurrent VF/pVT와 reversible causes 반복: 투석을 거른 성인 심정지 환자에서 pulseless VT가 shock 후 반복되고 K+ 7.1 mEq/L, pH 7.08이 확인되는 상황에서, CPR/defibrillation/epinephrine/antiarrhythmic 흐름을 유지하면서 hypo-/hyperkalemia와 acidosis 같은 H&T 원인 교정을 CPR 중단 없이 병행하는 ACLS 문항

핵심 개념

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