성인 환자가 응급실에서 의식 소실 후 맥박이 없어 CPR을 받고 있다. 모니터에서 아래와 같은 polymorphic wide-complex tachycardia가 반복적으로 나타나고, defibrillation 후에도 짧게 종료되었다가 다시 재발한다. 최근 QT 연장 약물을 복용했고 저칼륨혈증도 의심된다. CPR과 shockable rhythm 알고리즘을 지속하면서 추가로 고려할 처치로 가장 적절한 것은?

정답은 3번이다. Torsades de pointes는 long QT와 관련된 polymorphic VT이며, 반복 재발하는 경우 magnesium sulfate IV/IO를 고려할 수 있다. 동시에 저칼륨혈증 등 전해질 이상을 교정하고 QT를 연장시키는 약물이나 원인을 제거해야 한다.

단, 맥박이 없거나 지속되는 polymorphic VT는 shockable rhythm이다. Defibrillation, 즉시 CPR 재개, epinephrine 등 ACLS 심정지 흐름을 중단하지 않는다. Magnesium은 shock과 CPR을 대체하는 약물이 아니라 torsades 재발을 억제하기 위한 보조 처치로 이해해야 한다.

AHA 성인 ALS에서는 long QT 연관 torsades 재발에 magnesium을 고려할 수 있지만, QT 연장이 없는 polymorphic VT나 monomorphic VT에 routine magnesium을 쓰는 것은 권장되지 않는다. 불규칙한 polymorphic VT는 QRS 동기화가 안정적으로 어렵기 때문에 unstable/pulseless 상황에서는 synchronized cardioversion이 아니라 unsynchronized shock 접근이 필요하다.

Torsades de pointes가 의심되는 recurrent polymorphic VT에서 magnesium의 위치를 묻는 문제이다.

문항의 핵심 단서는 twisting 형태의 polymorphic VT, 반복 재발, QT 연장 약물, 저칼륨혈증 의심이다. 이는 torsades de pointes 가능성을 강하게 시사한다.

핵심 torsades가 재발하면 magnesium sulfate IV/IO를 고려하고, hypokalemia와 QT 연장 원인을 함께 교정한다.

주의 pulseless 또는 sustained polymorphic VT는 shockable rhythm이므로 defibrillation과 CPR을 지연시키면 안 된다. Magnesium은 shock을 대신하는 선택지가 아니다.