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제세동 가능·불가 리듬과 서맥·빈맥성 리듬을 빠르게 분류하는 판독 순서를 정리합니다.
근거의 성격 — 리듬 판독 자체는 2025 지침의 권고 표에 등급으로 제시되지 않습니다. 판독 기준은 표준 심전도 지식이고, 처치 방향만 권고 등급을 갖습니다. 그래서 이 장의 판독 기준에는 근거 번호를 붙이지 않고, 처치로 연결되는 부분에만 붙였습니다. 리듬 판독은 과정의 선수 조건이자 사전 자기평가 영역입니다(→ 제1권 0.2).
판독 4단계
| 순서 | 질문 | 판단 |
|---|---|---|
| 1 | 속도는? | 60 미만 = 서맥 / 100 초과 = 빈맥 |
| 2 | 규칙적인가? | 규칙 / 불규칙 / 불규칙하게 불규칙 |
| 3 | QRS 폭은? | 0.12초 미만 = 좁음 / 0.12초 이상 = 넓음 |
| 4 | P파가 있고 QRS와 연결되는가? | 있음·연결 / 있음·미연결 / 없음 |
속도와 폭으로 갈리는 처치 경로
| 좁은 QRS | 넓은 QRS | |
|---|---|---|
| 빈맥 + 맥박 있음 | 규칙적 좁은 QRS면 미주신경 → 아데노신 → 베타차단제·칼슘통로차단제 [알고리즘] | 아미오다론·프로카인아미드 [알고리즘] · 베라파밀·딜티아젬 금기 [P9 #51 · 3: Harm] |
| 빈맥 + 맥박 없음 | (드묾) 심정지 알고리즘 | 제세동 [P9 #1 · COR 1/B-NR] |
| 서맥 | 아트로핀 → 조율·주입약물 [알고리즘] | 아트로핀 반응 낮음 — 조율 우선 고려 |
부정맥이 원인인가 증상인가 [P9 Top 10 #10]
| 부정맥이 원인 | 부정맥이 증상 |
|---|---|
| 심실세동 → 심정지 | 저산소 → 서맥 |
| 완전 심차단 → 쇼크 | 전해질 이상 → 심실빈맥 |
| 심실빈맥 → 관류 저하 | 중독 → 전도 장애 |
| 처치 — 리듬을 되돌린다 | 처치 — 원인을 교정한다 |
QRS 폭이 0.12초에서 갈리는 이유는 전도 경로 때문입니다. 좁으면 정상 전도계를 타고 내려온 것이므로 기원이 심실 위쪽입니다. 넓으면 심실에서 시작했거나 전도계를 우회한 것입니다. 기원이 다르면 약물의 작용 지점도 달라집니다.
그래서 좁은 QRS에 쓰는 칼슘통로차단제(베라파밀·딜티아젬)를 넓은 QRS에 쓰면 위험합니다. 심실 기원 부정맥에서 이 약물은 혈압만 떨어뜨리고 리듬은 그대로 두거나 악화시킵니다. 이것이 COR 3: Harm의 이유입니다.
"원인인가 증상인가"가 Top 10에 오른 이유는 리듬만 쫓는 실수가 흔하기 때문입니다. 저산소 때문에 서맥이 온 환자에게 아트로핀만 반복해도 낫지 않습니다. 산소를 넣어야 합니다.
부정맥은 원인이자 증상이 Top 10 메시지 10번으로 신설되었습니다.
판독 기준
| 리듬 | 특징 |
|---|---|
| 심실세동 | 불규칙하고 무질서한 파형, P·QRS·T 구분 불가. 진폭에 따라 조대·미세로 나눔 |
| 무맥성 심실빈맥 | 넓은 QRS의 규칙적 빈맥. 맥박 없음 |
| 무수축과의 구분 | 미세 심실세동은 무수축과 혼동될 수 있음 — 유도·감도 확인 |
맥박 유무가 처치를 가릅니다
| 리듬 | 맥박 | 처치 | 근거 |
|---|---|---|---|
| 심실빈맥 | 없음 | 비동기 제세동 | [P9 #1 · COR 1/B-NR] |
| 심실빈맥 (단형성) | 있음, 불안정 | 동기화 심율동전환 | [P9 #47 · COR 1/B-NR] |
| 심실빈맥 (단형성) | 있음, 안정 | 약물 우선 | [P9 #49 · 2b/B-R] |
| 심실빈맥 (다형성) | 있든 없든 | 즉시 비동기 충격 | [P9 #53 · COR 1/B-NR] ★ |
| 심실세동 | 없음 (정의상) | 비동기 제세동 | [P9 #1 · COR 1/B-NR] |
심실세동에 동기화를 걸면 기기가 방전하지 못합니다. 동기화는 R파를 찾아 그 시점에 방전하는 기능인데, 세동에는 동기화할 R파가 없습니다. 실기 시험에서 이 상황을 만들어 놓고 원인을 묻는 문항이 나옵니다.
다형성 심실빈맥이 맥박 유무와 무관하게 비동기인 이유도 같습니다. QRS 모양이 계속 변하므로 기기가 R파를 안정적으로 인식하지 못합니다. 게다가 이 리듬은 언제든 심실세동으로 진행하므로 지체할 이유가 없습니다.
제세동 적응 리듬 변경 없음. 다형성 심실빈맥의 즉시 비동기 충격이 Top 10 메시지 8번으로 강조되었습니다.
판독 기준
| 리듬 | 특징 |
|---|---|
| 무수축 | 전기 활동이 거의 없는 평탄선. 여러 유도로 확인, 감도·전극 연결 점검 |
| 무맥성 전기활동 | 조직화된 전기 활동은 있으나 맥박이 없음. 폭·속도는 다양 |
처치 — 제세동 가능 리듬과의 차이
| 제세동 가능 리듬 | 제세동 불가 리듬 | |
|---|---|---|
| 제세동 | 시행 | 하지 않음 |
| 에피네프린 시점 | 초기 제세동 실패 후 [P9 #16 · 2a/B-NR] | 가능한 한 빨리 [P9 #15 · 2a/B-NR] ★ |
| 항부정맥제 | 아미오다론·리도카인 고려 [P9 #19 · 2b/B-R] | 적응 없음 |
| 핵심 | 조기 제세동 | 가역적 원인 교정 |
| 전기 조율 | — | 일상적 사용 권고 안 함 [P9 #9 · 3: No Benefit/B-R] |
에피네프린 시점이 리듬에 따라 뒤집히는 것이 이 절의 핵심입니다.
제세동 가능 리듬에서는 제세동이 근본 치료입니다. 에피네프린을 먼저 주면 제세동이 늦어지고, 혈관수축이 심근 산소 요구를 늘려 오히려 불리할 수 있습니다. 그래서 초기 제세동을 시도한 뒤에 줍니다.
제세동 불가 리듬에서는 되돌릴 전기적 문제가 없습니다. 관류압을 만들어 자발순환 가능성을 높이는 것이 유일한 약물 전략이므로 지체할 이유가 없습니다.
전기 조율이 비권고인 이유는 이미 멈춘 심장에 전기 자극을 줘도 기계적 수축이 따라오지 않기 때문입니다.
리듬별 에피네프린 투여 시점이 각각 별도 권고로 명시되었습니다 [P9 #15·#16 · 둘 다 COR 2a/B-NR].
서맥의 종류
| 리듬 | 특징 | 아트로핀 반응 |
|---|---|---|
| 동성 서맥 | P파 정상, 규칙적, 60 미만 | 좋음 |
| 1도 심차단 | PR 간격 연장, 탈락 없음 | 대개 불필요 |
| 2도 I형 (Mobitz I) | PR이 점점 길어지다 QRS 탈락 | 좋음 |
| 2도 II형 (Mobitz II) | PR 일정, 갑작스러운 QRS 탈락 | 낮음 — 조율 고려 |
| 3도 (완전) 심차단 | P와 QRS가 무관하게 각자 진행 | 낮음 — 조율 고려 |
처치 경로 [알고리즘]
| 단계 | 내용 |
|---|---|
| 1 | 기도 유지·산소·심전도 감시·혈관확보 |
| 2 | 심폐 손상 여부 판단 (저혈압·의식 변화·쇼크 징후) |
| 3 | 손상이 있으면 → 아트로핀 첫 용량 1mg 정맥 주입, 3~5분마다 반복, 최대 총 3mg |
| 4 | 무효 시 → 경피 조율 또는 도파민 5~20 mcg/kg/분 또는 에피네프린 2~10 mcg/분 |
| 5 | 전문가 상담 · 원인 규명·치료 |
아트로핀이 왜 어떤 서맥에는 안 듣는가. 아트로핀은 부교감(미주) 신경의 억제를 풀어 심박수를 올립니다. 동성 서맥이나 2도 I형은 미주신경 긴장이 원인인 경우가 많아 잘 듣습니다.
그러나 2도 II형과 3도 심차단은 전도계 자체가 손상된 것입니다. 미주신경을 차단해도 끊어진 전도가 이어지지 않습니다. 그래서 이 리듬에서는 아트로핀에 시간을 쓰지 않고 조율이나 카테콜아민 주입으로 넘어갑니다.
심정지에서는 조율이 비권고인데 서맥에서는 쓰는 이유는 심장이 아직 뛰고 있기 때문입니다. 전기 자극에 기계적 수축이 따라올 능력이 남아 있습니다.
서맥 알고리즘은 2025년에도 유지됩니다(Adult Bradycardia with a Pulse Algorithm).
근거의 성격 — 2025 Part 9(성인 전문소생술)에는 서맥을 다루는 절 자체가 없습니다. Part 9의 목차는 제세동·파형 보조기술·벡터변경/이중순차·비제세동 전기치료·혈관확보·승압제·비승압 약물·보조기구·소생술 종료·전문기도기·넓은 QRS 빈맥·다형성 심실빈맥으로 끝납니다. 따라서 서맥 처치의 근거는 권고 등급표가 아니라 「Adult Bradycardia With a Pulse Algorithm」 그 자체입니다. 이 절의 용량은 그 알고리즘 원문에서 확정했습니다. COR/LOE를 묻는 문항은 이 주제에서 성립하지 않습니다.
분류
| 폭 | 규칙성 | 대표 리듬 |
|---|---|---|
| 좁음 (<0.12초) | 규칙 | 동성 빈맥, 상심실빈맥(SVT), 심방조동(고정 비율) |
| 좁음 | 불규칙 | 심방세동, 심방조동(가변 비율), 다초점 심방빈맥 |
| 넓음 (≥0.12초) | 규칙·단형성 | 단형성 심실빈맥, 각차단 동반 상심실빈맥 |
| 넓음 | 불규칙·다형성 | 다형성 심실빈맥, torsades de pointes |
처치 결정 흐름 [알고리즘]
| 판단 | 조치 | 근거 |
|---|---|---|
| 불안정 (저혈압·의식 변화·쇼크·흉통·급성 심부전) | 즉시 동기화 심율동전환 + 진정 | [P9 #47 · COR 1/B-NR] |
| 안정 · 좁은 QRS · 규칙적 | 미주신경 수기 → 아데노신 6mg 급속 정맥, 필요 시 12mg → 베타차단제·칼슘통로차단제 | [알고리즘] |
| 안정 · 좁은 QRS · 불규칙 (심방세동·다초점) | 아데노신을 쓰지 않음 — 심박수 조절(베타차단제·칼슘통로차단제) | [알고리즘] |
| 안정 · 넓은 QRS | 프로카인아미드 20~50mg/분 (최대 17mg/kg) → 유지 1~4mg/분, 또는 아미오다론 150mg을 10분에 → 유지 첫 6시간 1mg/분 | [알고리즘] · [P9 #49 · 2b/B-R] |
| 안정 · 넓은 QRS · 규칙적이고 단형성일 때만 | 아데노신을 치료·진단 보조로 고려 | [알고리즘] · [P9 #50 · 2b/B-NR] |
★ 소탈올 — 층을 구분하십시오. Part 9 #49(지침 본문)는 아미오다론·프로카인아미드·소탈올 셋을 2b로 두지만, 2025 「Adult Tachyarrhythmia With a Pulse」 알고리즘 카드에는 프로카인아미드와 아미오다론만 실려 있습니다. 과정 시험은 알고리즘 카드를 따르므로 처치 선택지로는 두 가지만 외우십시오. 소탈올은 지침 본문에 남아 있는 항목이지 알고리즘 약물이 아닙니다.
아데노신에 붙은 조건 두 개. 알고리즘 원문은 좁은 QRS에 If regular narrow complex, consider adenosine, 넓은 QRS에 Adenosine only if regular and monomorphic이라고 씁니다. 양쪽 모두 "규칙적"이 조건이고, 넓은 QRS에는 "단형성" 이 하나 더 붙습니다.
| 다형성 | 즉시 비동기 충격 | [P9 #53 · COR 1/B-NR] |
|---|
절대 금기 — COR 3: Harm
| 금기 | 대상 | 근거 |
|---|---|---|
| 베라파밀 · 딜티아젬 | 넓은 QRS 빈맥 | [P9 #51 · 3: Harm/B-NR] |
| 아데노신 | 불안정 · 불규칙 · 다형성 넓은 QRS 빈맥 | [P9 #52 · 3: Harm/C-LD] |
아데노신의 두 얼굴을 이해하는 것이 이 절의 핵심입니다.
안정한 규칙적 단형성 넓은 QRS 빈맥에서는 아데노신이 유용할 수 있습니다 — 상심실 기원이면 리듬이 끊어지고, 심실 기원이면 반응이 없으므로 진단 정보를 줍니다(2b).
그런데 불규칙하거나 다형성일 때는 위험합니다. 아데노신은 전도를 일시적으로 차단하는데, 이 상황에서는 심실 반응이 오히려 빨라지거나 심실세동으로 진행할 수 있습니다. 불안정한 환자에게는 진단 정보를 얻을 시간 자체가 없습니다. 그래서 같은 약이 2b와 3: Harm으로 갈립니다.
빈맥 알고리즘은 2025년에도 유지됩니다(Adult Tachyarrhythmia With a Pulse Algorithm). 넓은 QRS 빈맥의 금기 두 건이 3: Harm으로 명시되었습니다.
근거의 성격 — Part 9는 넓은 QRS 빈맥과 다형성 심실빈맥만 등급표로 다룹니다. 좁은 QRS 빈맥(미주신경 수기·아데노신)과 심방세동은 등급표가 없고 「Adult Tachyarrhythmia With a Pulse Algorithm」이 유일한 근거입니다. 이 절의 용량은 그 알고리즘 원문에서 확정했습니다.
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