핵심 해설
이 문제는
부신 우연종(Adrenal Incidentaloma)의 치료 방침을 결정하는 핵심 기준을 묻고 있습니다. 환자는 무증상이며, 모든 호르몬 검사에서
비기능성(non-functioning)으로 확인되었습니다.
1 mg 덱사메타손 억제 검사 후 코르티솔 1.1 μg/dL는 정상적으로 억제된 소견이며, 전해질, 아침 코르티솔, 부신겉질자극호르몬(ACTH) 모두 정상입니다.
핵심! 부신 우연종에서 수술적 절제를 결정하는 가장 중요한 두 가지 기준은
기능성 여부와
악성 가능성입니다. 크기가
3.5 cm이고, 비조영증강 CT에서 감쇠계수가
8 HU로 낮아 영상 소견만으로는
지방 풍부 선종(Lipid-rich adenoma)을 강력히 시사합니다. 그러나
3~4 cm 이상의 크기는 비기능성이라 할지라도 향후 자라날 가능성과 악성의 위험성을 완전히 배제할 수 없기 때문에, 젊고 건강한 환자에서는
복강경 부신절제술(Laparoscopic adrenalectomy)을 고려하는 것이 현재 진료 지침의 원칙입니다.
오답 분석
② 요오드-131 메타아이오도벤질구아니딘 스캔: 이 검사는
갈색세포종(Pheochromocytoma)이 강력히 의심될 때 시행하는 기능적 영상 검사입니다. 환자는 정상 혈압이며, 갈색세포종을 시사하는 임상 증상이 전혀 없으므로 불필요한 검사입니다.
③ 부신 종괴에 대한 경피적 생검: 부신 우연종에서 생검은
다른 원발암의 부신 전이가 의심될 때 제한적으로 시행합니다. 갈색세포종을 배제하기 전에 시행해서는 안 되며, 합병증 위험이 있어 선종과 악성 종양의 감별이 영상 검사로 가능한 경우 잘 시행하지 않습니다.
④ 6개월 후 복부 컴퓨터단층촬영 추적 관찰: 추적 관찰은 크기가
< 3 cm이고 영상 소견이 전형적인 선종이며 비기능성일 때 선택하는 방법입니다. 이 환자는 크기가 3.5 cm로 추적 관찰보다 절제의 적응증에 더 가깝습니다.
⑤ 양전자방출단층촬영-컴퓨터단층촬영 촬영: PET-CT는 악성이 의심되거나, 다른 원발암의 병력이 있어 전이 여부를 확인해야 할 때 사용합니다. 이 환자처럼 수술로 근치적 절제가 계획된 경우 굳이 추가로 시행할 필요가 없습니다.
핵심 알고리즘
부신 우연종 발견
→ 호르몬 기능성 평가 (1 mg 덱사메타손 억제 검사, 메타네프린, 알도스테론/레닌 비)
→ 비조영증강 CT로 감쇠계수(HU) 측정
→
기능성 종양 → 수술적 절제
→
비기능성 종양:
- 크기 < 3~4 cm + 영상 소견 양성(선종) → 추적 관찰
- 크기 > 4 cm 또는 영상 소견 악성 의심 → 수술적 절제
- 크기 3~4 cm + 영상 소견 양성 → 환자 나이/전신 상태 고려하여 절제 or 추적 관찰 (젊은 환자일수록 절제 선호)
감별 진단 table
| 특징 | 선종(Adenoma) | 갈색세포종 | 부신겉질암종 | 전이암 |
|---|
| CT 감쇠계수 | < 10 HU (지방 풍부) | > 20 HU, 조영증강 | > 10 HU, 불균질 | 다양함 |
| 기능성 | 가능 (쿠싱, 콘) | 카테콜아민 분비 | 가능 (코르티솔 등) | 대개 비기능성 |
| 1차 치료 | 기능성 or 3~4 cm↑ → 절제 | 수술 전 차단 → 절제 | 근치적 절제 | 원발암 치료 |
최신 가이드라인 변화
유럽내분비학회(ESE) 2023 가이드라인에서는 비기능성 부신 우연종의 수술 적응증 크기를 4 cm로 제시하고 있으나, 3~4 cm 구간은 여전히 논란의 여지가 있습니다. KMLE에서는 과거 출제 경향을 고려할 때,
3~4 cm 크기 + 젊은 환자의 경우
수술적 절제가 더 적절한 답으로 간주되어 왔습니다. 최신 지견으로는 비조영 CT에서 < 10 HU인 균질한 종양은 악성 가능성이 매우 낮아, 4 cm 미만에서는 추적 관찰도 합리적이라는 의견이 강해지고 있음을 참고하세요.
KMLE 족보 암기법
"
3 cm 넘고 10 HU 넘으면 칼 든다"
- 크기 > 3~4 cm: 수술 생각
- CT HU > 10 (비선종): 악성 의심 → 수술 생각
- 기능성: 무조건 수술 (크기 상관없이)