47세 여자가 최근 5개월 동안 체중이 8 kg 증가하고 쉽게 멍이 들어 병원에 왔다. 최근 계단을 오를 때 양쪽 허벅지에 힘이 잘 들어가지 않는다고 한다. 평소 복용하는 약은 없다고 하였다. 혈압 148/88 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4℃이다. 진찰에서 복부 비만과 얇은 피부가 관찰된다. 얼굴 사진에서 둥근 얼굴(moon face), 얼굴 홍조(facial plethora) 및 턱 주변의 다모증이 관찰된다. 혈액 및 호르몬검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에서 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액화학검사]
• 공복혈당 137 mg/dL (참고치: 70~99)
• Na⁺ 140 mmol/L (참고치: 135~145)
• K⁺ 4.1 mmol/L (참고치: 3.5~5.0)
[기저 호르몬검사]
• 오전 혈청 코르티솔 3.1 μg/dL (참고치: 5~25)
• 혈장 ACTH 3 pg/mL (참고치: 10~60)
• DHEA-S 21 μg/dL (참고치: 35~430)
[쿠싱증후군 선별검사]
• 24시간 소변 유리 코르티솔 8 μg/day (참고치: 20~70)
1쿠싱병
2이소성 ACTH 증후군
3부신피질선종
4외인성 쿠싱증후군✓ 정답
5원발성 알도스테론증
해설
환자는 moon face, 중심성 비만, 쉽게 멍이 드는 얇은 피부 및 근위부 근력저하 등 쿠싱양 임상소견을 보입니다. 그러나 내인성 쿠싱증후군과 달리 혈청 코르티솔, ACTH 및 24시간 소변 유리 코르티솔이 모두 감소되어 있습니다. 이는 외부에서 투여된 glucocorticoid에 의해 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제된 외인성 쿠싱증후군을 시사합니다.
핵심 해설
환자는 둥근 얼굴, 얼굴 홍조, 중심성 비만, 피부 위축 및 쉽게 멍이 드는 증상, 근위부 근력저하 등 전형적인 glucocorticoid 과다의 임상양상을 보입니다.
그러나 쿠싱양 외형만으로 내인성 쿠싱증후군이라고 판단해서는 안 됩니다.
이 환자에서는 오전 혈청 코르티솔이 감소되어 있고 혈장 ACTH 역시 감소되어 있습니다. 또한 24시간 소변 유리 코르티솔도 증가하지 않고 오히려 감소되어 있습니다.
쿠싱병, 이소성 ACTH 증후군 또는 코르티솔 분비 부신종양과 같은 내인성 쿠싱증후군에서는 체내 코르티솔 생성이 증가합니다. 반면 외부에서 glucocorticoid가 지속적으로 투여되면 음성되먹임에 의해 CRH와 ACTH 분비가 억제되고, 이에 따라 내인성 부신 코르티솔 생성도 감소합니다.
따라서 쿠싱양 임상소견을 보이면서 ACTH와 내인성 코르티솔이 모두 억제되어 있는 경우에는 환자가 복용 사실을 인지하지 못하거나 밝히지 않은 경우를 포함하여 외인성 glucocorticoid 노출을 의심해야 합니다.
가장 가능성이 높은 진단은 외인성 쿠싱증후군입니다.
정답 근거
• Moon face 및 facial plethora
• 중심성 비만
• 쉽게 멍이 드는 얇은 피부
• 근위부 근력저하
• 혈장 ACTH ↓
• 오전 혈청 코르티솔 ↓
• 24시간 소변 유리 코르티솔 ↓
→ 쿠싱양 외형은 있으나 내인성 코르티솔 생성은 억제
→ 외부 glucocorticoid에 의한 HPA axis 억제
→ 외인성 쿠싱증후군
HPA axis — 시상하부-뇌하수체-부신 축(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis). 스트레스 반응과 코르티솔 분비를 조절하는 내분비계의 핵심 경로입니다. 외인성 스테로이드는 이 축의 피드백 억제를 통해 CRH와 ACTH 분비를 감소시켜, 장기간 사용 시 부신 위축을 유발할 수 있습니다.
Adrenal crisis — 급성 부신 위기(Acute adrenal crisis). 코르티솔 결핍으로 인한 생명을 위협하는 의학적 응급 상황입니다. 증상으로는 저혈압, 쇼크, 복통, 구토, 발열, 의식 저하 등이 있으며, 즉각적인 스테로이드 정맥 주사와 수액 공급이 필수적입니다.
Hydrocortisone stress dose — 스트레스 용량의 하이드로코르티손(Hydrocortisone stress dose). HPA 축이 억제된 환자가 중증 질환, 수술, 큰 외상과 같은 신체적 스트레스를 받을 때, 부신 위기를 예방하기 위해 투여하는 증량된 스테로이드 용량입니다. 일반적으로 하이드로코르티손 50-100mg 정맥 주사로 시작합니다.
Exogenous glucocorticoid — 외인성 글루코코르티코이드(Exogenous glucocorticoid). 프레드니솔론(Prednisone), 덱사메타손(Dexamethasone) 등과 같이 체외에서 투여되는 스테로이드 제제를 의미합니다. 장기간 사용 시 내인성 코르티솔 생산을 억제하는 주요 원인입니다.
8 AM cortisol — 오전 8시 코르티솔(8 AM cortisol). 코르티솔 분비는 일주기 리듬을 보여 정오부터 자정까지 서서히 감소하다 새벽에 최고치에 도달합니다. 따라서 HPA 축 기능을 평가할 때는 분비가 최고조인 오전 8시에 혈중 코르티솔 수치를 측정하는 것이 표준입니다. 낮은 수치는 부신 기능 부전을 시사합니다.