48세 남자가 건강검진에서 반복적으로 높은 혈압이 측정되어 내원하였다. 4년 전부터 고혈압으로 칼슘통로차단제를 복용하고 있으며, 최근 다른 계열의 항고혈압제를 추가하였으나 혈압이 충분히 조절되지 않았다. 최근에는 간헐적인 손발 저림과 근육 경련을 호소한다. 구토나 설사는 없고 이뇨제나 건강보조제는 복용하지 않는다. 혈압 172/108 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과 지속적인 저칼륨혈증이 확인되었다. 이 환자에서 가장 적절한 다음 검사는?
[혈액화학검사]
• K⁺ 2.9 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
• Na⁺ 144 mEq/L (참고치 135~145)
• HCO₃⁻ 32 mEq/L (참고치 22~29)
• Ca²⁺ 9.3 mg/dL (참고치 8.5~10.5)
[신장기능검사]
• Creatinine 0.9 mg/dL (참고치 0.7~1.3)
• eGFR 98 mL/min/1.73m² (참고치 ≥90)
[소변검사]
• Urine K⁺ 38 mEq/L
• 단백뇨 (-)
• 잠혈 (-)
1혈장 유리 메타네프린
2신장동맥 CT 혈관조영술
3혈장 알도스테론 농도와 혈장 레닌 활성도✓ 정답
4저용량 덱사메타손 억제검사
5혈청 갑상샘자극호르몬 측정
해설
치료에도 지속되는 고혈압과 자발성 저칼륨혈증, 대사성 알칼리증이 있으므로 일차알도스테론증을 의심합니다. 우선 혈장 알도스테론과 레닌을 측정하여 알도스테론-레닌 비(ARR)를 평가해야 합니다.
핵심 해설
일차알도스테론증에서는 레닌-안지오텐신계와 독립적으로 알도스테론이 과다 분비됩니다.
알도스테론은 집합관에서 Na⁺ 재흡수를 증가시키는 동시에 K⁺와 H⁺의 배설을 증가시킵니다. 따라서 고혈압, 저칼륨혈증 및 대사성 알칼리증이 나타날 수 있습니다.
이 환자는 여러 항고혈압제에도 혈압이 172/108 mmHg로 높으며, 위장관 손실이나 이뇨제 사용 없이 K⁺ 2.9 mEq/L의 저칼륨혈증을 보입니다. HCO₃⁻도 증가되어 있어 일차알도스테론증을 우선 의심해야 합니다.
선별검사로 혈장 알도스테론 농도와 혈장 레닌 활성도를 측정하여 알도스테론-레닌 비(ARR)를 평가합니다. 일차알도스테론증에서는 알도스테론이 부적절하게 증가하고 레닌은 억제되어 ARR이 증가합니다.
선별검사가 양성이면 적절한 경우 생리식염수 주입검사 등의 확진검사를 시행하고, 진단 후에는 부신 CT 및 필요에 따라 부신정맥채혈을 이용하여 원인을 감별합니다.
정답 근거
• 여러 항고혈압제에도 지속되는 고혈압
• 이뇨제 및 위장관 손실 없이 발생한 저칼륨혈증
• HCO₃⁻ 32 mEq/L로 대사성 알칼리증 시사
• 소변 K⁺ 배설이 지속되어 신장을 통한 K⁺ 소실 시사
• 일차알도스테론증 선별검사 → 혈장 알도스테론 및 레닌 측정을 통한 ARR 평가
ACTH — 부신 피질 자극 호르몬(Adrenocorticotropic Hormone)입니다. 뇌하수체 전엽에서 분비되어 부신 피질의 코르티솔 분비를 조절합니다. 본 증례에서 ACTH가 저하된 것은 코르티솔 과다의 원인이 부신 자체(ACTH-비의존성)에 있음을 의미하는 핵심 단서입니다.
쿠싱 증후군 — 코르티솔의 만성 과다 분비로 인해 발생하는 증후군입니다. 고혈압, 중심성 비만, 월면상 얼굴, 당뇨, 자색 줄무늬, 근위부 근육 약화 등이 특징입니다. 원인에 따라 ACTH-의존성(뇌하수체 선종 등)과 ACTH-비의존성(부신 선종 등)으로 구분합니다.
부신 선종 — 부신 피질에 발생하는 양성 종양입니다. 기능성 선종은 호르몬(코르티솔, 알도스테론, 안드로겐)을 과다 분비하여 각각 쿠싱 증후군, 콘 증후군, 비리리징 증후군을 유발합니다. 본 증례와 같이 코르티솔을 분비하는 경우 완치적 치료는 수술적 절제입니다.
저칼륨혈증 — 혈청 칼륨 수치가 3.5 mEq/L 미만인 상태입니다. 코르티솔은 미네랄코르티코이드 수용체에 결합하여 알도스테론과 유사한 작용을 하여 칼륨 배설을 촉진할 수 있습니다. 따라서 쿠싱 증후군에서 심한 고코르티솔혈증은 저칼륨혈증을 동반할 수 있습니다.
복강경 부신 절제술 — 부신 질환의 표준 수술 방법입니다. 개복 수술에 비해 통증이 적고, 회복이 빠르며, 합병증 발생률이 낮습니다. 부신 선종, 알도스테론증, 부신 수질 종양(갈색세포종) 등 다양한 질환에서 적용됩니다.