38세 남성이 2주간의 심한 피로, 체중 감소, 구역감을 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 당일 아침부터 의식이 혼미해지는 양상을 보였다. 1년 전 천식 진단 후 간헐적으로 흡입 스테로이드만 사용하였으며, 다른 약물 복용력은 없다. 혈압 82/50 mmHg, 맥박 118회/분, 체온 37.1℃, 피부에 과색소침착이 뚜렷하게 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

급성 부신위기(부신위기)가 의심되는 상황으로, 저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 그리고 매우 높은 ACTH와 낮은 코르티솔 수치가 일차성 부신기능부전(애디슨병)을 시사한다. 치료는 즉시 생리식염수와 포도당으로 체액 및 저혈당을 교정하고 하이드로코르티손(당질코르티코이드)을 정맥 투여하는 것이다. 진단적 검사로 치료를 지연해서는 안 된다.

핵심 해설 이 환자는 심한 피로, 체중 감소, 의식 혼미, 저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 그리고 피부의 과색소침착이라는 매우 전형적인 임상 양상을 보이고 있어요. 검사 결과에서 부신겉질자극호르몬(ACTH)이 1,250 pg/mL로 매우 높고 코르티솔(Cortisol)이 2.8 μg/dL로 낮은 것은 일차성 부신기능부전(Primary adrenal insufficiency), 즉 애디슨병(Addison's disease)을 강력히 시사합니다. CT에서 양측 부신 비대가 보이는 것도 자가면역성 부신염 등과 같은 원인을 뒷받침하죠. 핵심! 의식 저하와 쇼크(저혈압, 빈맥)가 동반된 상태는 급성 부신위기(Adrenal crisis)로, 즉각적인 치료가 필요한 응급 상황입니다. 이때 가장 중요한 초기 치료는 생리식염수와 포도당 정맥 주사로 체액 및 저혈당을 교정하고, 진단과 동시에 하이드로코르티손(Hydrocortisone) 정맥 투여를 시작하는 것입니다. 확진 검사(ACTH 자극 검사)를 위해 치료를 미뤄서는 절대 안 됩니다. 생명이 위독한 상황에서는 치료가 먼저입니다. 감별 포인트! 1번 선택지인 경구 하이드로코르티손과 플루드로코르티손 병합은 부신위기가 안정화된 이후의 유지 요법입니다. 현재 환자는 경구 약물을 복용할 수 있는 상태도 아니며, 빠른 약효 발현이 필요하므로 정맥 주사가 우선입니다. 2번의 노르에피네프린은 수액 보충과 스테로이드 투여 후에도 저혈압이 지속될 때 보조적으로 사용할 수 있는 2차 선택지입니다. 3번의 덱사메타손 정맥 주사 후 ACTH 자극 검사는 선택적으로 시행할 수 있으나, 덱사메타손은 염류코르티코이드 활성이 없어 급성 위기 상황에서 단독으로 쓰기엔 불충분하고, 검사로 인해 하이드로코르티손 투여를 지연시키는 것은 위험합니다. 5번의 고장성 식염수는 저나트륨혈증이 있더라도 급성 부신위기에서는 세포외액 부족을 교정하기 위해 등장성 식염수를 먼저 빠르게 공급해야 하므로 부적절합니다. 핵심 알고리즘 급성 부신위기(Adrenal Crisis) 의심 시 치료 흐름도
1. 임상적 진단: 저혈압 쇼크 + 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 의식 변화, 과색소침착 등 부신기능부전 시사 소견 확인
2. 즉시 치료 시작 (검사 결과 기다리지 않음): 생리식염수(0.9% NaCl) + 5% 포도당(D5W) 정맥 내 급속 주입 → 순환 혈량 및 저혈당 교정
3. 약물 투여: 하이드로코르티손(Hydrocortisone) 100mg 정맥 주사 후 6~8시간 간격으로 지속 투여 (혹은 24시간 연속 정주)
4. 유발 요인(감염 등) 확인 및 치료
5. 안정화 후 경구 유지 요법 전환: 하이드로코르티손 + 플루드로코르티손(Fludrocortisone) 감별 진단 table

구분	일차성 부신기능부전 (애디슨병)	이차성 부신기능부전
원인	부신 자체 손상 (자가면역, 결핵 등)	뇌하수체 병변으로 ACTH 분비 부족
ACTH	증가	감소 또는 정상
과색소침착	특징적으로 존재	없음 (ACTH 부족으로 멜라닌세포 자극 없음)
전해질 이상	저나트륨혈증, 고칼륨혈증 뚜렷	저나트륨혈증은 있으나 고칼륨혈증은 드뭄
알도스테론	결핍됨 (레닌 상승)	정상 (레닌-안지오텐신계에 의해 유지됨)

약물 포인트 - 하이드로코르티손(Hydrocortisone): 당질코르티코이드(Glucocorticoid)와 염류코르티코이드(Mineralocorticoid) 작용을 모두 가지므로 급성 부신위기의 1차 약제입니다.
- 덱사메타손(Dexamethasone): 순수한 당질코르티코이드로 염류코르티코이드 효과가 거의 없어 저혈압과 고칼륨혈증 교정에 불리할 수 있습니다. ACTH 자극 검사 시 코르티솔 측정에 간섭을 주지 않아 진단 목적으로 사용되나, 급성기 치료에는 하이드로코르티손이 우선입니다.
- 플루드로코르티손(Fludrocortisone): 합성 염류코르티코이드로, 급성기에는 하이드로코르티손의 염류코르티코이드 효과로 대체 가능하므로 경구 유지 요법 단계에서 추가합니다. KMLE 족보 암기법 급성 부신위기 초치료 3종 세트: "수·당·스(수액, 당, 스테로이드)"
1. 수액: 생리식염수(N/S) 볼루스(bolus)
2. 당: 저혈당 교정을 위한 포도당(D5W 또는 D10W)
3. 스테로이드: 하이드로코르티손(Hydrocortisone) 정맥 주사 최신 가이드라인 변화 급성 부신위기 의심 시, 과거에는 덱사메타손을 투여하며 ACTH 자극 검사를 시행하는 경우도 있었습니다. 그러나 최신 가이드라인은 혈역학적으로 불안정한 환자에서 진단적 검사를 위해 생명을 구하는 치료를 지연시켜서는 안 된다는 점을 더욱 강조합니다. 하이드로코르티손은 염류코르티코이드 효과를 함께 가지고 있어 저혈압과 전해질 교정에 더 효과적이므로, 급성기에는 무조건 하이드로코르티손을 우선 선택해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 38세 남성이 2주간의 심한 피로, 체중 감소, 구역감을 주소로 내원하였고, 당일 아침부터 의식이 혼미해졌습니다. 신체 검진상 혈압 82/50 mmHg로 쇼크 상태이며, 피부에 뚜렷한 과색소침착이 관찰되었습니다. 혈액 검사에서 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 급성 신손상 소견과 함께 ACTH가 1,250 pg/mL로 매우 높고 코르티솔은 2.8 μg/dL로 낮아 급성 부신위기(Adrenal crisis)로 진단할 수 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 최우선 조치 (Best Next Step): 혈액 배양 등 기초 검사만 신속히 채취하고, 결과를 기다리지 않고 즉시 치료 시작. 2. 확진 검사: ACTH 자극 검사가 표준이지만, 급성기에는 치료를 지연시킬 수 없으므로 임상적 판단으로 치료를 먼저 시행합니다. 이후 안정화되면 ACTH 자극 검사를 시행하거나, 치료 전 채취한 혈청으로 ACTH, 코르티솔, 레닌(Renin), 알도스테론(Aldosterone)을 측정한 것으로 진단을 확정합니다. 3. 원인 검사: 21-하이드록실라아제 항체(21-Hydroxylase antibody) 검사, 부신 CT 등으로 자가면역성 부신염 등 근본 원인을 감별합니다. 치료 계획 (Management Plan) - 초기 소생술: 생리식염수(0.9% NaCl)와 5% 포도당 용액을 정맥으로 빠르게 주입하여 순환 혈량과 저혈당을 교정합니다. - 약물 치료: 하이드로코르티손 100mg을 정맥 주사하고, 이후 6시간 또는 8시간마다 반복 투여하거나 지속 정맥 주입합니다. - 유지 요법: 환자 상태가 안정화되고 경구 섭취가 가능해지면, 하이드로코르티손 경구제(1일 15~25mg, 2~3회 분할)와 플루드로코르티손(0.05~0.1mg, 1일 1회) 병합 요법으로 전환합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) - 급성 부신위기에서 덱사메타손 단독 투여로는 염류코르티코이드 효과 부족으로 인해 저혈압과 고칼륨혈증이 충분히 교정되지 않을 수 있습니다. - 치료 중 과도한 수액 주입으로 인한 폐부종 발생을 감시해야 합니다. - 감염 등 유발 요인을 반드시 찾아 함께 치료해야 합니다. - 회복 후 환자에게 스트레스 용법(Sick day rule)을 반드시 교육해야 합니다. (발열, 외상 등 스트레스 상황 시 스테로이드 용량을 2~3배로 증량) 레지던트 선배의 팁 "국시에서 가장 중요한 포인트는 '부신위기에서는 검사 결과를 기다리지 말고 무조건 수액과 하이드로코르티손부터 때려박는다'는 것입니다. ACTH가 엄청나게 높고, 환자가 시커메진 피부를 가진 애디슨병 환자라는 게 너무 뻔히 보이는데, ACTH 자극 검사하겠다고 치료 늦추는 순간 오답입니다. 치료가 진단보다 우선입니다!"