49세 여자가 최근 반복적으로 높은 혈압이 측정되어 내원하였다. 과거에는 혈압이 정상이었으나 4개월 전부터 건강검진과 가정혈압에서 수축기혈압이 160 mmHg 이상으로 측정되었다. 최근에는 쉽게 피로하고 간헐적으로 손가락과 종아리에 쥐가 난다고 한다. 구토나 설사는 없으며 이뇨제를 포함한 약물은 복용하지 않는다. 혈압 168/106 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자의 고혈압 원인을 평가하기 위해 가장 적절한 다음 검사는?
[혈액화학검사]
• Na⁺ 145 mEq/L (참고치 135~145)
• K⁺ 3.1 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
• Cl⁻ 101 mEq/L (참고치 98~107)
• HCO₃⁻ 30 mEq/L (참고치 22~29)
[신장기능]
• BUN 13 mg/dL (참고치 8~20)
• Creatinine 0.7 mg/dL (참고치 0.6~1.2)
[소변검사]
• Urine K⁺ 42 mEq/L
• 단백질 (-)
• 포도당 (-)
124시간 소변 유리 코르티솔
2혈장 알도스테론과 레닌✓ 정답
3신장동맥 CT 혈관조영술
4혈장 유리 메타네프린
5혈청 갑상샘자극호르몬
해설
최근 발생한 뚜렷한 고혈압과 자발성 저칼륨혈증이 동반되어 일차알도스테론증을 의심해야 합니다. 우선 혈장 알도스테론과 레닌을 측정하여 알도스테론-레닌 비(ARR)를 평가하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 이전에는 정상 혈압이었으나 최근 수개월 사이 뚜렷한 고혈압이 발생하였고, 이뇨제 사용이나 위장관 손실 없이 저칼륨혈증이 동반되어 있습니다. 또한 HCO₃⁻가 증가하여 경도의 대사성 알칼리증을 시사합니다.
이러한 고혈압, 저칼륨혈증 및 대사성 알칼리증의 조합에서는 일차알도스테론증을 우선 고려해야 합니다.
알도스테론이 과다 분비되면 원위 네프론에서 Na⁺ 재흡수가 증가하고 K⁺ 및 H⁺ 배설이 증가합니다. 그 결과 혈압이 상승하고 저칼륨혈증과 대사성 알칼리증이 발생할 수 있습니다.
일차알도스테론증이 의심되면 혈장 알도스테론과 레닌을 측정하여 알도스테론-레닌 비(ARR)를 평가합니다. 전형적으로 알도스테론은 부적절하게 높고 레닌은 억제되어 ARR이 증가합니다.
선별검사 결과에 따라 생리식염수 부하검사 등의 억제검사를 시행할 수 있으며, 진단 후에는 부신 영상검사와 필요에 따라 부신정맥채혈을 이용하여 원인을 평가합니다.
정답 근거
• 최근 새롭게 발생한 뚜렷한 고혈압
• 이뇨제 및 위장관 손실 없이 K⁺ 3.1 mEq/L
• HCO₃⁻ 30 mEq/L → 대사성 알칼리증 시사
• 소변으로 K⁺ 배설이 지속됨
• 고혈압 + 자발성 저칼륨혈증 → 일차알도스테론증 선별 필요
• 혈장 알도스테론과 레닌을 측정하여 ARR 평가
의인성 쿠싱 증후군 (Iatrogenic Cushing's syndrome) — 외부 스테로이드 제제의 장기간 사용으로 인해 발생하는 쿠싱 증후군으로, HPA 축이 억제되어 내인성 코르티솔 생산이 감소하고 ACTH 수치가 낮아지는 것이 특징입니다. 임상 증상은 내인성 쿠싱과 동일하게 중심성 비만, 월상안, 피부 선조, 고혈당 등이 나타납니다.
이차성 부신기능부전 (Secondary adrenal insufficiency) — 뇌하수체의 ACTH 분비 부족으로 인해 부신에서 코르티솔 분비가 감소하는 상태입니다. 가장 흔한 원인은 장기간 스테로이드 치료 후 급격한 중단이며, 이 경우 HPA 축 회복을 위해 수개월에 걸친 서서한 감량이 필요합니다. 급성 부신위기 예방이 치료의 핵심입니다.
HPA 축 (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis) — 시상하부-뇌하수체-부신 축으로, 스트레스 반응과 코르티솔 분비를 조절하는 신경내분비계입니다. 시상하부에서 CRH가 분비되면 뇌하수체에서 ACTH가 분비되고, 이것이 부신을 자극하여 코르티솔을 생성합니다. 외인성 스테로이드에 의해 이 축 전체가 억제될 수 있습니다.
급성 부신위기 (Adrenal crisis) — 스트레스 상황에서 코르티솔이 충분히 분비되지 못해 발생하는 생명을 위협하는 응급 상태입니다. 주요 증상은 저혈압, 쇼크, 저혈당, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 의식 저하이며, 즉시 정맥 내 하이드로코르티손 투여가 필요합니다. 장기 스테로이드 사용자의 급작스러운 중단이 주요 유발 요인입니다.
스트레스 용량 (Stress dose) — 부신기능부전 환자가 감염, 수술, 외상 등 신체적 스트레스 상황에 처했을 때 부신위기를 예방하기 위해 스테로이드 용량을 일시적으로 증량하는 것을 말합니다. 경증 스트레스 시 평소 용량의 2-3배, 중증 스트레스(수술 등) 시 하이드로코르티손 50-100mg을 6-8시간 간격으로 정맥 투여합니다.