45세 여성이 3개월 전부터 목이 붓는 느낌과 피로감을 호소하며 내원하였다. 1년 전부터 양극성장애로 리튬을 복용 중이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 58회/분, 체온 36.4°C, 호흡수 16회/분이다. 갑상샘은 단단하고 미만성으로 커져 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

리튬에 의한 갑상샘기능저하증으로, 갑상샘자극호르몬 상승과 유리 T4 감소가 확인된다. 항갑상샘과산화효소항체 양성은 자가면역 갑상샘염의 기저 소인을 시사한다. 리튬을 복용 중인 환자에서 발생한 현성 갑상샘기능저하증의 치료는 레보티록신 보충이며, 정신과적 이유로 리튬을 임의로 중단해서는 안 된다.

핵심 해설 환자는 양극성 장애(Bipolar disorder)로 리튬(Lithium)을 복용 중이며, 피로감, 목 붓는 느낌, 서맥(Bradycardia, 맥박 58회/분) 등 갑상샘기능저하증(Hypothyroidism)의 전형적인 임상 양상을 보입니다. 검사 결과에서 갑상샘자극호르몬(TSH)이 18.5 mIU/L로 상승하고 유리 T4(Free T4)가 0.5 ng/dL로 감소한 것은 현성 갑상샘기능저하증(Overt hypothyroidism)을 확진하는 소견입니다. 또한 항갑상샘과산화효소항체(Anti-TPO Ab)가 850 IU/mL로 매우 높은데, 이는 기저에 하시모토 갑상샘염(Hashimoto's thyroiditis)과 같은 자가면역성 갑상샘염이 있음을 시사합니다. 리튬은 이러한 자가면역 기전을 악화시키거나 갑상샘 호르몬 합성 및 분비를 직접 억제하여 갑상샘기능저하증을 유발하거나 기존의 무증상 갑상샘기능저하증을 현성으로 만들 수 있습니다. 따라서 리튬 유발 갑상샘기능저하증이 의심되며, 치료는 원인 약물 중단 없이 레보티록신(Levothyroxine)을 투여하여 부족한 갑상샘 호르몬을 보충하는 것입니다. 핵심! 정신과 약물인 리튬은 기분 안정 효과가 중요하므로, 갑상샘기능저하증이 발생했다고 해서 절대 임의로 중단해서는 안 됩니다. 감별 포인트! ②번 리튬 즉시 중단은 기저 정신 질환의 악화(조증 삽화 재발 등)를 초래할 위험이 있어 금기입니다. ③번 메티마졸(Methimazole)은 항갑상샘제로, 갑상샘기능항진증 치료제이므로 TSH가 높고 Free T4가 낮은 이 환자에게 투여하면 갑상샘기능저하증을 더욱 악화시킵니다. ④번 방사성 요오드 치료(RAI) 역시 갑상샘 기능을 영구히 파괴하는 갑상샘기능항진증의 근본적 치료법이므로 부적절합니다. ⑤번 프레드니솔론(Prednisolone)은 아급성 갑상샘염(Subacute thyroiditis)의 통증 및 염증 조절에 사용될 수 있으나, 이 환자는 통증이 없고 자가항체가 양성이며, 리튬이라는 명확한 유발 인자가 있는 만성 경과로 아급성 갑상샘염의 가능성은 매우 낮습니다. 핵심 알고리즘 리튬 복용 중 갑상샘 비대 + 피로/서맥 → 혈액 검사: TSH ↑, Free T4 ↓, Anti-TPO Ab 양성 → 리튬 유발 현성 갑상샘기능저하증 진단 → 치료: 리튬 지속 + 레보티록신(Levothyroxine) 보충 약물 포인트

약물	적응증	이 환자에게 적절성
레보티록신	갑상샘기능저하증	적절함 (정답)
메티마졸 / PTU	갑상샘기능항진증	절대 금기 (TSH ↑, fT4 ↓ 상태)
리튬	양극성 장애	중단 금지. 갑상샘 기능 이상 시 호르몬 보충하며 지속

KMLE 족보 암기법 "리튬(Li)이 갑상샘을 누르면, 호르몬(Levo)으로 풀어준다." 리튬은 갑상샘기능저하를, 아미오다론(Amiodarone)은 갑상샘기능저하 또는 항진 둘 다 유발 가능. 약물 유발 갑상샘 이상 시 가장 중요한 원칙은 원인 약물을 함부로 끊지 않는다! (특히 정신과 약물). 최신 가이드라인 변화 미국갑상선학회(ATA) 가이드라인에서도 리튬 유발 갑상샘기능저하증 환자에서 리튬 중단이 어려운 경우(대부분의 정신과 환자), 레보티록신 치료를 원칙으로 합니다. 리튬 시작 전과 시작 후 주기적인 TSH 측정(연 1~2회)을 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 45세 여성 환자가 수개월간의 심한 피로와 목의 이물감을 호소합니다. 1년 전부터 양극성 장애로 리튬을 복용 중이며, 최근 체중 증가와 추위를 많이 타는 증상도 동반되었습니다. 진찰 소견에서 갑상샘이 단단하고 미만성으로 커져 있으며, 생체 징후에서 맥박이 분당 58회로 서맥을 보입니다. 혈액 검사에서 TSH 18.5 mIU/L, Free T4 0.5 ng/dL로 현성 갑상샘기능저하증이 확인되었고, 자가항체(항TPO 항체)도 높게 측정되었습니다. 이 환자는 리튬 복용력과 자가항체 양성 소견을 바탕으로 자가면역 소인이 있는 상태에서 리튬에 의해 유발된 현성 갑상샘기능저하증으로 진단할 수 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 리튬 복용 중인 모든 환자는 최소 연 1회 TSH를 기본으로 측정합니다. 2. TSH 상승 시 Free T4 확인으로 현성/무증상 감별. 3. 항TPO 항체는 하시모토 갑상샘염 동반 여부 확인. 4. 심한 경우 갑상샘 초음파로 미만성 비대 및 에코 변화 확인 가능. 치료 계획 (Management Plan) 레보티록신(Levothyroxine) 1일 1회 경구 투여를 시작합니다. 일반적인 시작 용량은 체중 기준 1.6 mcg/kg/day로, 심혈관 질환 동반이 없는 이 연령대 여성에서는 완전 보충 용량으로 시작할 수 있습니다. 투여 6~8주 후 TSH를 재측정하여 용량을 조절하며, 목표 TSH는 정상 범위(0.5~4.5 mIU/L) 내로 유지합니다. 리튬은 반드시 정신건강의학과와 협진하에 지속적으로 복용해야 합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 절대 주의: 갑상샘기능저하증의 진단을 이유로 리튬을 임의로 중단하거나 용량을 줄이면, 수개월 내에 심각한 조증 또는 우울증 삽화가 재발할 수 있습니다. 레보티록신을 복용하더라도 갑상샘 기능이 정상화되기 전까지는 피로감과 인지 기능 저하가 지속될 수 있으므로, 정신과 약물 순응도에 영향을 주지 않도록 환자 교육이 중요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 전형적인 약물 유발 내분비 질환 시험 문제예요. 시험장에서 '리튬 + TSH 상승'을 보면 거의 99% 레보티록신 보충이 답입니다. 중요한 함정은 리튬 중단을 유혹하는 보기가 반드시 있다는 거예요. 정신과 약물은 우리가 중단하는 게 아니라 정신건강의학과 의사가 결정한다는 마인드를 잊지 마세요. 그리고 항TPO 항체 양성이 나왔다고 스테로이드(프레드니솔론)로 넘어가지 않도록 주의! 하시모토 갑상샘염은 스테로이드 적응증이 아닙니다."