46세 남자가 혈압이 계속 높게 측정되어 내원하였다. 4년 전 고혈압을 진단받아 서로 다른 계열의 항고혈압제를 복용하고 있으나 최근에도 혈압이 잘 조절되지 않았다. 수개월 전부터 간헐적으로 손발이 저리고 다리에 쥐가 나는 증상이 있었다. 구토나 설사는 없으며 이뇨제는 복용하지 않는다. 혈압 164/104 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 이차성 고혈압을 의심하여 시행한 검사에서 혈장 알도스테론-레닌 비가 증가되어 있었다. 진단을 확인하기 위해 가장 적절한 다음 검사는?
[혈액화학검사]
• K⁺ 2.8 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
• Na⁺ 142 mEq/L (참고치 135~145)
• Cl⁻ 97 mEq/L (참고치 98~107)
• Mg²⁺ 2.1 mg/dL (참고치 1.7~2.4)
[산-염기 검사]
• pH 7.47 (참고치 7.35~7.45)
• HCO₃⁻ 31 mEq/L (참고치 22~29)
[호르몬검사]
• 혈장 알도스테론 35 ng/dL (참고치 4~31)
• 혈장 레닌 활성도 0.4 ng/mL/hr (참고치 0.3~3.0)
• 알도스테론-레닌 비 증가
1경구 나트륨 부하검사✓ 정답
2부신정맥채혈
3혈장 유리 메타네프린 측정
4부신 자기공명영상
5급속 부신겉질자극호르몬 자극검사
해설
조절되지 않는 고혈압과 자발성 저칼륨혈증, 대사성 알칼리증이 있으며 혈장 알도스테론-레닌 비(ARR)가 증가되어 있어 일차알도스테론증이 의심됩니다. 선별검사 양성 후에는 알도스테론의 자율적 분비를 확인하기 위한 확진검사를 시행합니다. 경구 나트륨 부하검사는 이에 사용할 수 있는 확진검사입니다.
핵심 해설
이 환자는 여러 항고혈압제를 복용하고 있음에도 고혈압이 지속되고 있으며, 이뇨제 사용이나 위장관 손실 없이 저칼륨혈증이 발생하였습니다. 또한 pH 7.47, HCO₃⁻ 31 mEq/L로 대사성 알칼리증이 동반되어 있습니다.
일차알도스테론증에서는 알도스테론이 레닌-안지오텐신계와 독립적으로 과다 분비됩니다. 이에 따라 원위 네프론에서 Na⁺ 재흡수가 증가하고 K⁺ 및 H⁺ 배설이 증가하여 고혈압, 저칼륨혈증 및 대사성 알칼리증이 나타날 수 있습니다.
일차알도스테론증의 선별검사로 혈장 알도스테론과 레닌을 측정하여 알도스테론-레닌 비(ARR)를 평가합니다. 이 환자는 알도스테론이 증가하고 레닌이 억제되어 ARR이 증가한 상태이므로 선별검사가 양성입니다.
다음 단계에서는 상황에 따라 알도스테론의 자율적 분비를 확인하기 위한 확진검사를 시행할 수 있습니다. 경구 나트륨 부하검사에서는 충분한 나트륨을 투여하여 정상적으로 알도스테론 분비가 억제되어야 하는 상황을 만듭니다. 이때도 소변 알도스테론 배설이 적절히 억제되지 않으면 일차알도스테론증을 지지합니다.
확진 후에는 부신 CT 등을 이용하여 부신의 구조적 이상을 평가하고, 수술을 고려하는 경우 필요에 따라 부신정맥채혈을 시행하여 편측성과 양측성을 구분합니다.
정답 근거
• 항고혈압제 치료에도 지속되는 고혈압
• K⁺ 2.8 mEq/L의 자발성 저칼륨혈증
• pH 7.47, HCO₃⁻ 31 mEq/L → 대사성 알칼리증
• 혈장 알도스테론 증가 + 레닌 억제
• 알도스테론-레닌 비(ARR) 증가 → 선별검사 양성
• 다음 단계 → 알도스테론 자율분비를 확인하는 확진검사
• 경구 나트륨 부하검사는 일차알도스테론증의 확진검사 중 하나
애디슨병 (Addison's disease) — 부신 피질의 자가면역성 파괴 등으로 인해 코르티솔과 알도스테론이 모두 부족해지는 원발 부신 기능 저하증의 대표 질환입니다.
부신겉질자극호르몬 — 뇌하수체 전엽에서 분비되어 부신 피질을 자극, 코르티솔 분비를 촉진하는 호르몬입니다. 원발성 기능 저하 시 보상적으로 크게 증가합니다.
저나트륨혈증 — 혈중 나트륨 농도가 135 mEq/L 미만인 상태로, 알도스테론 부족 시 신장에서 나트륨 재흡수가 감소하여 발생합니다.
고칼륨혈증 — 혈중 칼륨 농도가 5.5 mEq/L 이상인 상태로, 알도스테론 부족으로 신장의 칼륨 배설 능력이 저하되어 발생하며 심각한 부정맥을 유발할 수 있습니다.
ACTH 자극 검사 (ACTH stimulation test) — 합성 ACTH를 투여한 후 혈중 코르티솔 상승 반응을 측정하여 부신 기능 저하증을 확진하는 표준 검사입니다.