62세 남성이 2주간 지속되는 마른기침과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 환자는 30년간 조선소에서 용접공으로 근무하였으며, 특별한 과거력은 없다. 혈압 128/78 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.8℃이다. 흉부 청진에서 양측 폐하부에 흡기 시 미세 악설음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

조선소 용접공은 과거 단열재 등으로 사용된 석면에 노출될 위험이 높다. 고해상 CT에서 폐하부 우세의 망상 음영, 벌집 모양, 견인성 기관지확장증은 통상 간질성 폐렴 패턴으로 석면폐증의 전형적 소견이며, 규폐증은 상엽 우세 결절이 특징이다. 특발성 폐섬유증과 영상 소견은 유사하나 명확한 석면 노출력이 진단의 핵심이다.

핵심 해설 이 환자는 조선소 용접공이라는 직업력과 함께 서서히 진행되는 마른기침, 운동 시 호흡곤란을 호소하고 있습니다. 가장 중요한 단서는 직업력(Occupational history)입니다. 30년간 조선소에서 용접공으로 근무했다는 것은 과거 선박 건조 시 단열재, 방화재 등으로 광범위하게 사용되었던 석면(Asbestos)에 상당 기간 노출되었을 가능성을 강력히 시사합니다. 영상 소견을 분석해보면, 고해상 CT에서 양측 폐하부 우세의 망상 음영, 견인성 기관지확장증, 그리고 벌집 모양 변화는 통상 간질성 폐렴(Usual Interstitial Pneumonia, UIP) 패턴입니다. UIP 패턴은 특발성 폐섬유증(IPF)의 전형적인 소견이지만, 석면 노출력이 명확한 환자에게서 UIP 패턴이 나타나면 석면폐증(Asbestosis)으로 진단해야 합니다. 석면폐증은 석면 섬유가 폐 실질에 만성적인 염증과 섬유화를 일으켜 발생하며, 잠복기가 15~40년으로 매우 깁니다. 감별 포인트! 류마티스인자(RF)가 약간 상승되어 있지만(18 IU/mL), 항핵항체(ANA) 음성이고 C반응단백질(CRP)도 정상입니다. 석면폐증에서 RF 상승은 흔히 동반될 수 있는 소견이므로, 이를 결합조직병(Connective tissue disease)으로 오인해서는 안 됩니다. 동맥혈 가스 검사에서 산소분압이 72 mmHg로 저산소혈증을 보이는 것도 간질성 폐질환으로 인한 가스 교환 장애를 반영합니다.
핵심 알고리즘 의심: 직업력 + 마른기침 + 운동성 호흡곤란
청진: 흡기 시 미세 악설음(Inspiratory crackles)
PFT: 제한성 환기 장애 (노력성폐활량 정상 하한, 1초량/노력성폐활량 82%로 정상)
HRCT: UIP 패턴(폐하부 우세 망상 음영, 벌집 모양, 견인성 기관지확장증)
진단: 석면 노출력 + UIP = 석면폐증
감별 진단 table

질환	HRCT 소견	직업력	특징
석면폐증	폐하부 우세 UIP 패턴, 흉막 반(plaque) 동반 가능	석면 노출 (조선소, 건축, 단열재)	잠복기 15~40년, 폐암·중피종 위험 증가
특발성 폐섬유증(IPF)	UIP 패턴 (석면폐증과 동일)	없음	진단 시 평균 생존 3~5년, 항섬유화제 사용
규폐증	상엽 우세의 작은 결절, 진행 시 점차 융합	돌가루, 채석장, 터널 공사	달걀 껍질 석회화(Egg-shell calcification) 림프절
과민성 폐렴	중상엽 우세 간유리 음영, 공기 가둠(Air trapping)	곰팡이, 조류 배설물, 유기 먼지	급성/아급성 발열, 항원 회피가 핵심
용접공 폐렴	간유리 음영, 소엽 중심성 결절, 기도 벽 비후	용접 흄(Welding fume)	주로 철 침착에 의한 폐 철침착증(Siderosis), 섬유화는 드묾

KMLE 족보 암기법 석면폐증 vs 규폐증 영상 위치 암기법: "석(石)아래, 규(硅)위로" — 석면은 폐하부(Lower lobe), 규폐증은 상엽(Upper lobe) 우세. 석면 3대 질환: 석면폐증(Asbestosis), 폐암(Lung cancer), 악성 중피종(Malignant mesothelioma). 흉막 반은 석면 노출의 지표일 뿐 질환은 아님.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 30년간 조선소 용접공 근무. 2주간의 마른기침과 운동 시 호흡곤란으로 내원. 흉부 청진상 양측 폐하부에 흡기 시 미세 악설음(Inspiratory crackles) 청진됨. HRCT에서 양측 폐하부 우세의 망상 음영, 견인성 기관지확장증, 벌집 모양 변화 관찰. 진단적 접근: 직업력이 가장 중요한 단서입니다. 조선소 용접공은 선박 내 단열재 해체/설치 과정에서 석면에 고농도로 노출됩니다. HRCT의 UIP 패턴은 석면폐증과 IPF에서 동일하게 나타날 수 있으므로, 직업력 청취가 진단의 핵심입니다. 폐 기능 검사는 제한성 환기 장애를 보입니다. 치료 계획: 석면폐증의 근본적인 치료법은 없습니다. 가장 중요한 것은 추가적인 석면 노출 중단입니다. 저산소혈증이 있는 경우 산소 요법(Supplemental oxygen)을 시행하고, 정기적인 폐 기능 및 영상 추적 관찰이 필요합니다. 금연 교육은 필수이며, 인플루엔자·폐렴구균 예방접종이 권장됩니다. IPF와 달리 항섬유화제(Anti-fibrotic agents)인 Pirfenidone이나 Nintedanib은 석면폐증에서 적응증이 아직 확립되지 않았습니다. 주의사항: 석면 노출 환자는 폐암(Lung cancer)과 악성 중피종(Malignant mesothelioma)의 발생 위험이 현저히 높습니다. 특히 흡연자라면 폐암 위험이 배가됩니다. 따라서 정기적인 흉부 영상 검사와 함께 흉막 반, 흉수 발생 여부를 면밀히 관찰해야 합니다. 악성 중피종은 석면 노출 후 30~40년의 긴 잠복기를 가지며, 흉막 삼출과 흉통이 주요 증상입니다. 레지던트 선배의 팁 "직업력이 나오면 무조건 진단명에 '특발성(Idiopathic)'은 지워야 합니다! IPF는 원인을 모르는 질환이에요. 석면 노출력이 확실하면 IPF가 아니라 석면폐증입니다. HRCT에서 UIP 패턴이 똑같이 나오기 때문에, 문제에서 직업력을 줬다면 그게 가장 큰 단서예요. 석면폐증은 특히 KMLE에서 조선소, 건축업, 단열재, 브레이크 라이닝 공장 등이 전형적인 직업력으로 자주 출제됩니다."