68세 여자가 3개월 전부터 지속되는 마른기침과 최근 심해진 운동 시 호흡곤란으로 내원하였다. 체중이 2개월 동안 4 kg 감소하였다. 혈압 126/74 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 흡연력은 없다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,400/mm³
• 혈색소 11.7 g/dL
• 혈소판 265,000/mm³
• CRP 0.4 mg/dL
• 칼슘 9.3 mg/dL
1폐결핵
2폐농양
3전이성 폐암✓ 정답
4사르코이드증
5규폐증
해설
양측 폐에 크기가 다양한 다수의 경계가 명확한 원형 결절이 무작위로 분포하는 소견은 혈행성 폐전이를 시사합니다. 따라서 가장 가능성이 높은 진단은 전이성 폐암입니다.
핵심 해설
전이성 폐암은 폐 외의 악성종양이 혈행성 또는 림프성 경로를 통해 폐로 전이된 상태입니다.
혈행성 폐전이에서는 가슴 X선이나 CT에서 양측 폐에 다발성 원형 결절이 나타날 수 있습니다. 전이 결절은 비교적 경계가 명확하며 크기가 서로 다른 경우가 흔합니다.
이 환자의 가슴 X선에서는 양측 폐에 크기가 다양한 다수의 원형 결절성 음영이 무작위로 분포하고 있습니다. 감염을 시사하는 발열이나 뚜렷한 염증수치 상승이 없고 최근 체중 감소가 동반되어 있어 전이성 폐암을 우선적으로 고려해야 합니다.
정답 근거
• 양측성 다발성 폐결절
• 결절의 크기가 다양함
• 비교적 명확한 결절 경계
• 무작위 분포
• 최근 체중 감소
• 발열 및 뚜렷한 염증수치 상승 없음
크기가 다양한 다발성 원형 폐결절이 양측 폐에 무작위로 분포하는 양상은 혈행성 폐전이를 시사하는 대표적인 영상 소견입니다.
소세포폐암 (Small Cell Lung Cancer, SCLC) — 신경내분비 기원의 악성 종양으로, 전체 폐암의 약 15%를 차지합니다. 중심부에서 발생하며 매우 빠르게 성장하고 조기에 전이됩니다. 흡연과의 연관성이 매우 높고, 다양한 부종양 증후군(고칼슘혈증, SIADH, 쿠싱 증후군, LEMS)을 유발할 수 있습니다. 수술적 절제보다 항암화학요법에 더 민감합니다.
부종양 증후군 (Paraneoplastic Syndrome) — 종양 자체의 직접적인 침범이나 전이가 아닌, 종양이 분비하는 호르몬, 사이토카인, 항체 등으로 인해 신체의 다른 부위에 나타나는 증상들의 집합입니다. 소세포폐암에서 가장 흔하게 관찰되며, 암 진단의 단서가 되기도 합니다.
쇄골상부 림프절 (Supraclavicular Lymph Node) — 목 아래 쇄골 바로 위쪽에 위치한 림프절입니다. 왼쪽 쇄골상부 림프절(Virchow's node)의 비대는 복부 악성 종양(특히 위암)의 원격 전이를 의심하는 중요한 신호이며, 오른쪽 쇄골상부 림프절 비대는 흉곽 내 악성 종양(예: 폐암)의 전이를 시사합니다.
종격동 확장 (Mediastinal Widening) — 흉부 X선에서 좌우 폐 사이 중앙 그림자인 종격동 음영이 비정상적으로 넓어진 소견입니다. 림프절 종대(전이, 림프종), 대동맥 질환, 종양 등 다양한 원인이 있으며, 이 증례에서는 폐암의 림프절 전이로 인해 발생했습니다.
고칼슘혈증 — 혈중 칼슘 농도가 정상 범위(8.8-10.5 mg/dL)를 초과한 상태입니다. 암 환자에서는 종양이 부갑상선호르몬 관련 단백(PTHrP)을 분비하거나(편평세포폐암 등), 골 전이로 인한 국소적 파골세포 활성화, 또는 비타민 D 활성화 증가 등의 기전으로 발생합니다. 증상으로 무기력, 혼수, 다뇨, 변비, 심전도 이상 등이 나타날 수 있습니다.
