57세 남성이 6개월 전부터 시작된 호흡곤란으로 내원하였다. 15년간 용접공으로 근무한 병력이 있다. 흉부 고해상도 CT에서 양측 폐에 미만성의 작은 중심소엽성 결절과 간유리음영이 관찰된다. 기관지폐포세척액 검사에서 철분을 함유한 대식세포가 다수 관찰되었다. 가장 가능성 있는 진단은?

용접공 진폐증(철침착증)은 용접 흄(fume)을 장기간 흡입하여 발생하는 직업성 폐질환이다. CT의 중심소엽성 미세결절과 간유리음영은 전형적 소견이며, 기관지폐포세척액에서 철분 함유 대식세포가 확인되는 것은 진단적 가치가 높다. 규폐증과 달리 결절이 더 작고 경계가 불분명한 경향이 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 용접공 진폐증(Welder's pneumoconiosis)으로 진단할 수 있습니다. 진단의 결정적 단서는 직업력(15년간 용접공), 흉부 고해상도 CT(HRCT) 소견, 그리고 Pathognomonic!한 기관지폐포세척액(BAL) 검사입니다. 핵심! 용접공 진폐증은 용접 시 발생하는 흄(fume)을 장기간 흡입하여 발생하는 직업성 폐질환으로, 주로 산화철(Iron oxide)이 폐에 침착되므로 철침착증(Siderosis)이라고도 합니다. BAL에서 철분을 함유한 대식세포(철소체, Siderosome)가 다수 관찰되는 것은 이 질환의 특징적인 소견입니다. HRCT에서 관찰된 미만성의 작은 중심소엽성 결절(centrilobular nodules)과 간유리음영(GGO) 또한 전형적인 소견입니다. 이 결절들은 규폐증(Silicosis)의 결절보다 작고 경계가 불분명한 경향이 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ① 특발성 폐섬유증(Idiopathic pulmonary fibrosis): HRCT에서 흉막 하부, 기저부 우세의 벌집 모양(honeycombing)과 견인성 기관지 확장증이 전형적입니다. 직업력이나 BAL 소견으로 감별합니다.
감별 포인트! ③ 규폐증(Silicosis): 돌가루 등 유리 규산(Silica)에 노출되는 직업력이 있고, HRCT에서 경계가 뚜렷한 상엽 우세의 결절과 폐문 림프절의 달걀 껍질 모양 석회화(eggshell calcification)가 특징입니다.
감별 포인트! ④ 만성 베릴륨증(Chronic beryllium disease): 베릴륨 노출 직업력(항공, 전자 산업 등)이 있어야 하며, 육아종성 염증이 특징입니다. BAL 림프구 증다증(lymphocytosis)과 베릴륨 특이 림프구 증식 검사(BeLPT) 양성이 진단 기준입니다.
감별 포인트! ⑤ 과민성 폐렴(Hypersensitivity pneumonitis): 유기 항원에 노출된 병력이 있고, HRCT에서 모자이크 감쇄(mosaic attenuation)와 공기 가둠(air trapping)이 특징적입니다. 핵심 알고리즘 용접공 진폐증(철침착증) 진단 알고리즘
1. 병력 청취: 용접공 등 금속 흄 노출 직업력 확인
2. 영상 검사: 흉부 HRCT → 양측 미만성 중심소엽성 미세결절 및 간유리음영
3. 확진 검사: 기관지폐포세척(BAL) → 철분 함유 대식세포(철소체) 확인
4. 감별 검사: 폐기능 검사(주로 경미한 제한성 장애), 조직 검사(필요시) 감별 진단 table

질환	원인 항원/물질	HRCT 핵심 소견	BAL 소견
용접공 진폐증 (철침착증)	산화철 (용접 흄)	중심소엽성 미세결절, 간유리음영	철분 함유 대식세포
규폐증	유리 규산 (돌가루 등)	경계 뚜렷한 상엽 우세 결절, 달걀 껍질 석회화	특이 소견 없음 (먼지 입자)
과민성 폐렴	유기 항원 (곰팡이, 조류 단백 등)	모자이크 감쇄, 공기 가둠	림프구 증다증 (>20-50%)
만성 베릴륨증	베릴륨	폐문 림프절 종대, 간질성 폐렴 패턴	림프구 증다증 (BeLPT 양성)

KMLE 족보 암기법 용접공 진폐증은 "쇠(철)를 다루는 용접공, BAL에서 쇳가루(철소체) 발견!"으로 기억하세요. 또한 "중심소엽성 미세결절"은 기관지 주변에 생기는 작은 결절들이므로, CT 소견을 이미지로 기억해두면 도움이 됩니다. 최신 가이드라인 변화 용접공 진폐증은 과거에는 완전히 양성적인 경과를 보이며 폐기능에 큰 영향을 주지 않는다고 생각되었으나, 최근 연구들은 장기간 고농도 노출 시 폐섬유화나 폐기능 저하를 유발할 수 있으며 폐암의 위험을 증가시킬 수 있다고 보고하고 있습니다. 따라서 단순 관찰이 아닌 정기적인 폐기능 검사와 영상 추적 관찰이 권장됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 57세 남성, 주소: 6개월 전부터 시작된 운동 시 호흡곤란(Dyspnea on exertion). 현병력: 특별한 치료 없이 증상이 서서히 악화되는 양상. 기침이나 가래는 거의 동반되지 않음. 과거력: 15년간 용접공으로 근무 중, 특이 과거력 없음. 흡연력: 20갑년. 신체 검진: 양측 폐야에서 미세한 흡기 말 악설음(fine end-inspiratory crackles) 청진. 청색증이나 곤봉지는 관찰되지 않음. 활력징후 정상, SpO2 95% (실내공기). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 직업력이 있는 환자의 호흡곤란입니다. 가장 먼저 흉부 고해상도 CT(HRCT)를 시행합니다. CT에서 양측 폐에 미만성의 작은 중심소엽성 결절과 간유리음영이 관찰되면 진폐증의 일종을 의심하고, 기관지폐포세척(BAL)을 시행하여 철분을 함유한 대식세포(철소체)를 확인함으로써 용접공 진폐증을 확진합니다. 폐기능 검사는 경미한 제한성 환기 장애 또는 혼합성 장애를 보일 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan): 가장 중요한 치료는 노출 회피입니다. 직업 환경을 개선하고 적절한 호흡 보호구를 착용해야 합니다. 특별한 약물 치료는 필요하지 않으나, 폐기능 저하가 동반된 경우 증상 완화를 위해 기관지 확장제를 사용할 수 있습니다. 정기적인 흉부 영상 및 폐기능 검사 추적 관찰이 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 국시에서 직업성 폐질환 문제를 풀 때 가장 중요한 단서는 직업력과 영상 소견입니다. 용접공이면 '용접공 진폐증', 돌 깨는 직업이면 '규폐증', 석면 취급이면 '석면폐증'을 바로 떠올려야 합니다. 여기에 BAL이나 조직 검사 소견이 결정적 단서로 제시되므로, 질환별로 어떤 물질이 검출되는지 반드시 암기해야 합니다.