48세 남성이 2개월 전부터 시작된 기침, 발열, 오한을 주소로 내원하였다. 2주 전부터는 호흡곤란이 동반되… | 마이메르시 MyMerci
직업성 폐질환
문제

48세 남성이 2개월 전부터 시작된 기침, 발열, 오한을 주소로 내원하였다. 2주 전부터는 호흡곤란이 동반되었다. 가축 사육장에서 10년간 근무한 병력이 있다. 흉부 청진에서 양측 폐야에 흡기 악설음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?

혈액: 백혈구 11,200/mm³, C반응단백질 4.8 mg/dL
폐기능: FVC 예측치의 72%, FEV₁ 예측치의 75%, FEV₁/FVC 85%
영상: 흉부 CT 양측 폐에 미만성 간유리음영과 소엽중심성 미세결절, 공기포획 소견
기관지폐포세척액: 림프구 62%, CD4/CD8 비 0.6
혈청 침강항체: 조류 단백 및 곰팡이 항원에 양성
해설
가축 사육장 근무력과 조류 단백 및 곰팡이 항원에 대한 혈청 침강항체 양성, CT의 소엽중심성 미세결절과 공기포획 소견, 기관지폐포세척액의 현저한 림프구 증가 및 낮은 CD4/CD8 비(0.6)는 과민성 폐렴의 전형적인 소견이다. 유육종증은 CD4/CD8 비가 증가하는 반대 양상을 보인다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 과민성 폐렴(Hypersensitivity pneumonitis)의 전형적인 임상 양상, 영상의학적 소견, 기관지폐포세척액 소견을 모두 보여주고 있습니다. 가축 사육장에서 10년간 근무하며 조류 단백 및 곰팡이 항원에 지속적으로 노출된 병력이 있고, 혈청 침강항체 검사에서 이들 항원에 양성 반응을 보인 것이 결정적인 단서입니다. 흉부 CT에서 관찰되는 소엽중심성 미세결절과 공기포획(air trapping) 소견은 과민성 폐렴의 특징적 영상 소견이며, 기관지폐포세척액에서 림프구가 62%로 현저히 증가하고 CD4/CD8 비가 0.6으로 감소된 소견은 진단을 확정하는 핵심 근거입니다. 감별 포인트! ③번 유육종증(Sarcoidosis)은 기관지폐포세척액에서 림프구 증가를 보이지만 CD4/CD8 비가 증가하는 반대 양상을 보입니다. ①번 만성 베릴륨증(Chronic beryllium disease)은 베릴륨 노출력이 있어야 하며, 영상에서 주로 상엽의 간유리음영과 림프절 종대가 관찰됩니다. ④번 규폐증(Silicosis)은 규소 노출력과 함께 상엽의 다발성 작은 결절과 석회화된 림프절이 특징입니다. ⑤번 특발성 폐섬유증(Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)은 벌집 모양 음영이 주로 하엽과 흉막하 부위에 나타나며, 기관지폐포세척액에서 중성구나 호산구 증가를 보입니다. 핵심 알고리즘
단계내용
1. 병력 청취항원 노출력 확인 (가축, 곰팡이, 조류, 화학물질 등)
2. 혈청 검사특이 IgG 침강항체 양성 확인 (원인 항원 규명)
3. 영상 검사고해상도 CT: 소엽중심성 미세결절, 공기포획, 간유리음영, 모자이크 패턴
4. 기관지폐포세척림프구 증가 (>40%), CD4/CD8 비 감소 (

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 48세 남성, 2개월 전부터 시작된 기침, 발열, 오한. 2주 전부터 호흡곤란 동반. 10년간 가축 사육장 근무력. 흉부 청진상 양측 폐야 흡기 악설음. 혈액 검사: 백혈구 11,200/mm³, CRP 4.8 mg/dL. 폐기능 검사: 제한성 환기장애(FVC 72%, FEV₁/FVC 85%). HRCT: 양측 미만성 간유리음영, 소엽중심성 미세결절, 공기포획. 기관지폐포세척액: 림프구 62%, CD4/CD8 비 0.6. 혈청 침강항체: 조류 단백 및 곰팡이 항원 양성. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 병력에서 항원 노출력 확인이 가장 중요합니다. 혈청 특이 IgG 침강항체 검사로 원인 항원을 규명합니다. 고해상도 CT에서 소엽중심성 결절과 공기포획 소견은 진단에 결정적입니다. 기관지폐포세척액 림프구 증가와 CD4/CD8 비 감소는 유육종증 등 다른 육아종성 질환과의 감별에 필수적입니다. 확진을 위해 필요시 경기관지 폐생검 또는 수술적 폐생검을 시행할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan): 가장 중요한 치료는 원인 항원의 완전한 회피입니다. 작업장 환경 개선, 마스크 착용, 직업 전환 등을 권고합니다. 중증 환자에서는 프레드니솔론(Prednisolone) 0.5-1.0 mg/kg/일로 시작하여 증상 호전 시 서서히 감량합니다. 면역억제제(마이코페놀레이트, 아자티오프린)는 스테로이드 불응성 환자에서 고려할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 항원 노출이 지속되면 비가역적인 폐섬유증으로 진행할 수 있으므로 반드시 노출을 중단해야 합니다. 스테로이드 치료는 증상이 심한 경우에만 사용하며, 무증상 경증 환자에게는 항원 회피만으로 충분합니다. 스테로이드 장기 사용 시 골다공증, 당뇨, 감염 위험 증가 등 부작용을 모니터링해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "과민성 폐렴은 직업력 청취가 진단의 80%입니다. '가축 사육장', '목욕탕', '버섯 재배', '가습기' 같은 키워드가 나오면 무조건 과민성 폐렴을 의심하세요. 기관지폐포세척액 CD4/CD8 비는 과민성 폐렴에서 낮고(0.6) 유육종증에서 높다는(>3.5) 것을 절대 헷갈리면 안 됩니다. 실제 시험에서 이 수치 하나로 답이 갈리는 경우가 많으니 꼭 외워두세요!"

핵심 개념

  • 과민성 폐렴 (Hypersensitivity pneumonitis) — 유기 분진이나 화학물질 등 특정 항원의 반복적 흡입으로 발생하는 육아종성 간질성 폐질환. 혈청 침강항체 양성, 기관지폐포세척액 림프구 증가와 낮은 CD4/CD8 비가 특징입니다. 가장 중요한 치료는 원인 항원 회피입니다.
  • 기관지폐포세척 (Bronchoalveolar lavage, BAL) — 기관지 내시경을 통해 폐포와 말단 기관지에 식염수를 주입한 후 회수하여 세포 성분을 분석하는 검사. 간질성 폐질환의 감별 진단에 매우 유용하며, 과민성 폐렴에서는 림프구 증가와 CD4/CD8 비 감소가 관찰됩니다.
  • 침강항체 (Precipitating antibody) — 혈청 내 특정 항원에 대한 IgG 항체를 검출하는 검사법. 과민성 폐렴의 원인 항원 규명에 사용되며, 조류 단백, 곰팡이, 세균 등 다양한 항원에 대한 양성 반응을 확인할 수 있습니다.
  • 소엽중심성 미세결절 (Centrilobular micronodules) — 고해상도 CT에서 이차 폐소엽의 중심부에 위치하는 작은 결절 음영. 과민성 폐렴의 전형적인 영상 소견으로, 주로 세기관지 주변의 염증과 육아종 형성을 반영합니다.
  • 공기포획 (Air trapping) — 호기 시 폐에서 공기가 정상적으로 배출되지 못하고 갇히는 현상. 고해상도 CT에서 호기 영상의 모자이크 패턴으로 관찰되며, 과민성 폐렴의 세기관지 폐쇄를 시사하는 중요한 소견입니다.

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