42세 여성이 6개월간의 마른기침과 호흡곤란으로 내원하였다. 신체검진에서 양측 폐하부 악설음이 청진되며, 곤봉지는 관찰되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

비교적 젊은 여성, 항핵항체 및 항SS-A/Ro 항체 양성(결합조직병 시사), CT에서 벌집모양이 없는 광범위한 간유리음영은 비특이적 간질성 폐렴의 전형적인 소견이다. 특발성 폐섬유증은 통상성 간질성 폐렴 패턴을 보이며, 벌집모양 소견이 특징적이다.

핵심 해설 이 문제는 결합조직병(Connective Tissue Disease)과 연관된 간질성 폐질환(Interstitial Lung Disease, ILD)의 감별 진단을 묻는 전형적인 KMLE 스타일입니다. 증상 분석 및 진단: 42세 여성이 마른기침과 호흡곤란을 호소하고, 검사상 Pathognomonic! 항핵항체(ANA) 양성 및 항SS-A/Ro 항체 양성으로 쇼그렌 증후군(Sjögren's syndrome) 등의 결합조직병이 강력히 의심됩니다. 폐기능 검사에서 FVC 65%로 제한성 환기장애(Restrictive pattern)를 보이고, DLco 55%로 확산능이 현저히 감소한 것은 간질성 폐렴의 전형적 소견입니다. 고해상도 CT(HRCT)에서 벌집모양(Honeycombing) 없이 양측성, 흉막하(subpleural)의 간유리음영(Ground-glass opacity)과 망상형 변화(Reticulation)가 보이는 것은 비특이적 간질성 폐렴(Nonspecific Interstitial Pneumonia, NSIP)의 전형적인 영상 소견입니다. 따라서 정답은 ⑤번입니다. 정답 근거 및 기전: 핵심! NSIP는 특발성으로도 발생하지만, 이 환자처럼 결합조직병(특히 쇼그렌 증후군, 전신경화증, 다발성근염/피부근염)에 속발하여 가장 흔하게 나타나는 ILD 패턴입니다. 병리학적으로는 염증과 섬유화가 시기적으로 균일한(temporally uniform) 양상을 보입니다. CT 소견이 가장 중요한 단서인데, 통상성 간질성 폐렴(Usual Interstitial Pneumonia, UIP)의 특징인 벌집모양이 없다는 점이 NSIP를 시사하는 결정적 근거입니다. 오답 분석: 감별 포인트! ① 특발성 폐섬유증(Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF): IPF는 UIP 패턴을 보이는 대표적인 질환으로, HRCT에서 반드시 벌집모양을 동반합니다. 이 환자는 벌집모양이 없으므로 배제됩니다. ② 통상성 간질성 폐렴(UIP): UIP는 질환명이 아닌 '병리학적/영상의학적 패턴'입니다. IPF의 영상 소견이며, 벌집모양이 진단의 필수 요소입니다. ③ 박리성 간질성 폐렴(Desquamative Interstitial Pneumonia, DIP): DIP는 흡연과 강한 연관성을 보이며, HRCT에서 양측 폐하부에 미만성 간유리음영이 특징적이지만 망상형 변화나 견인성 기관지확장증은 드뭅니다. ④ 림프구성 간질성 폐렴(Lymphocytic Interstitial Pneumonia, LIP): LIP는 주로 자가면역질환(특히 쇼그렌 증후군)과 연관되지만, CT에서 낭종(cysts)이 동반되는 것이 특징입니다. 본 증례에서는 낭종이 언급되지 않았습니다. 치료 알고리즘: 결합조직병 연관 NSIP의 경우, 기저 질환에 대한 면역억제 치료(스테로이드, Mycophenolate mofetil 등)가 우선이며, 이에 반응하여 간유리음영은 호전될 가능성이 높습니다. 핵심 알고리즘 의심 증상(마른기침, 운동 시 호흡곤란) + 제한성 환기장애 + 확산능 감소 → HRCT 시행 → 벌집모양(Honeycombing) 유무가 핵심 감별 포인트! → 벌집모양 有: UIP 패턴 (IPF) → 벌집모양 無 + 간유리음영 우세: NSIP (특히 자가항체 양성 시 결합조직병 연관 가능성 높음) → 벌집모양 無 + 낭종: LIP 감별 진단 table

질환	흡연력	CT 소견 (Honeycomb)	병리 소견	특징적 연관 질환
UIP (IPF)	무관 (고령, 남성)	있음 (필수!)	시공간적 이질성	특발성 (IPF 진단)
NSIP	무관	없음 (간유리음영)	시기적으로 균일한 섬유화	결합조직병 (CTD)
DIP	강력함	없음	대식세포의 폐포 내 축적	흡연
LIP	무관	없음 (낭종 동반)	광범위한 림프구 침윤	쇼그렌 증후군, HIV

KMLE 족보 암기법 IPF = 벌집 (Honeycomb): IPF를 진단하려면 벌집이 반드시 필요하다! NSIP는 벌집이 없다 (No Honeycomb): 대신 간유리가 흔하다. 그리고 결합조직병(CTD) 환자의 폐를 생각하라! 최신 가이드라인 변화 과거에는 ILD 진단에 외과적 폐생검이 중요했으나, 최근에는 HRCT의 역할이 더욱 강조되고 있습니다. 전형적인 UIP 패턴(벌집모양)이 HRCT에서 명확하면 임상적으로 IPF를 진단할 수 있으며 생검을 생략할 수 있습니다. 반대로, HRCT에서 NSIP나 OP(Organizing Pneumonia) 패턴이 보이고 자가항체가 양성이면 결합조직병에 대한 정밀 검사가 필수적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 40대 여성이 수개월간 지속되는 마른기침과 호흡곤란을 주소로 내원하였습니다. 흡연력은 없으며, 최근 구강 건조감과 안구 건조감을 함께 호소하였습니다. 신체검진에서 양 폐하부에서 악설음(Velcro rale)이 청진되었습니다. 진단적 접근: 1. 폐기능 검사(PFT): 제한성 환기장애(FVC 감소, FEV1/FVC 정상 또는 증가)와 폐확산능(DLco) 감소를 확인합니다. ILD의 전형적인 소견입니다. 2. HRCT: 가장 중요한 검사입니다. UIP 패턴(벌집모양)이 있는지, NSIP 패턴(간유리음영, 망상형 변화)인지 구분합니다. 3. 혈액 검사: 자가면역 질환 감별을 위해 ANA, Anti-Ro/SS-A, Anti-La/SS-B, RF, Anti-CCP, CK, Anti-Jo-1 등을 반드시 확인해야 합니다. 이 환자처럼 자가항체 양성이면 결합조직병 연관 ILD일 가능성이 매우 높습니다. 치료 계획: 결합조직병 연관 NSIP로 진단 시, 기저 질환의 중증도와 폐 침범 정도를 평가하여 면역억제제 치료를 시작합니다. 1차 치료제는 경구 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)이며, 스테로이드 감량 보조 및 유지 요법으로 Mycophenolate mofetil이나 Azathioprine을 병용할 수 있습니다. 주의사항: CTD-ILD 환자에서 갑작스러운 호흡곤란 악화, 저산소혈증, HRCT에서 새로운 양측성 폐포성 침윤이 발생하는 경우, 급성 악화(Acute Exacerbation)를 의심해야 합니다. 이는 사망률이 높은 응급 상황이며, 감염증과의 감별을 위해 기관지경 검사가 필요할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 HRCT에서 벌집모양이 보이면 무조건 IPF를 외치고 싶겠지만, 류마티스 관절염이나 전신경화증 환자에서도 UIP 패턴이 나타날 수 있어요. 이때는 ‘특발성’이 아니므로 IPF가 아니라 ‘CTD 연관 UIP 패턴’이라고 부르는 것이 더 정확합니다. 하지만 KMLE에서는 젊은 여성 + CTD 자가항체 + 벌집 없는 간유리음영 = NSIP라고 기억하는 것이 가장 안전해요!