48세 남성이 2주 전부터 악화되는 호흡곤란과 마른기침으로 응급실에 내원하였다. 3개월 전부터 새로 구입한 가습기를 사용해왔다. 신체검진에서 양측 폐야에 흡기 악설음이 청진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

가습기 사용력, 급성 호흡기 증상, 기관지폐포세척액의 현저한 림프구 증가(CD4/CD8 비 감소), CT의 소엽중심성 결절과 간유리음영은 과민성 폐렴의 전형적인 소견이다. 급성 호산구성 폐렴은 기관지폐포세척액에서 호산구 증가(>25%)가 특징적이다.

핵심 해설 이 문제는 가습기 사용력과 기관지폐포세척액(BAL fluid)의 림프구 증가를 통해 과민성 폐렴(Hypersensitivity Pneumonitis)을 진단하는 전형적인 KMLE 스타일 문제입니다. 진단의 근거
① 병력: 새로 구입한 가습기를 3개월간 사용한 병력은 흡입 항원 노출의 중요한 단서입니다. 가습기는 곰팡이나 세균 오염에 취약하여 과민성 폐렴의 흔한 원인이 됩니다.
② 폐기능 검사: FVC 55%로 심한 제한성 환기 장애를 보이고, DLco 45%로 확산능이 현저히 감소한 것은 간질성 폐렴 패턴에 합당합니다. FEV1/FVC 비율(85%)이 정상인 것도 제한성 장애의 특징이죠.
③ 기관지폐포세척액: 핵심! 림프구가 62%로 현저히 증가된 소견은 과민성 폐렴의 가장 특징적인 소견입니다. 보통 CD4/CD8 비율이 감소되어 있습니다.
④ 영상 소견: 소엽중심성 결절과 간유리음영(Ground-glass opacity)은 아급성 과민성 폐렴의 전형적인 CT 소견입니다. 오답 분석
감별 포인트!
• ② 급성 호산구성 폐렴(Acute Eosinophilic Pneumonia): BAL에서 호산구가 25% 이상 증가하는 것이 진단 기준입니다. 이 환자는 림프구가 증가했으므로 제외됩니다.
• ③ 급성 간질성 폐렴(Acute Interstitial Pneumonia, AIP): 원인 미상의 급격한 호흡 부전을 보이며, BAL은 주로 호중구 증가 소견을 보입니다. 만성 경과를 밟는 과민성 폐렴과는 다릅니다.
• ④ 특발성 폐섬유증 급성 악화(Acute Exacerbation of IPF): 기저에 만성적인 섬유화 병변(벌집 모양, Honeycombing)이 있어야 하고, BAL에서 림프구 증가는 흔하지 않습니다. 가습기라는 뚜렷한 노출력이 없어야 합니다.
• ⑤ 약물 유발 간질성 폐렴(Drug-induced ILD): 복용 중인 약물력이 필수적입니다. 이 환자는 가습기 노출력이 더 결정적인 단서입니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 원인 평가	새로운 가습기 노출력 확인 → 항원 회피가 최우선 치료
2. 진단 도구	HRCT(소엽중심성 결절/간유리음영) + BAL(림프구 > 50%)
3. 확진	항원 회피 후 호전 + 필요 시 폐생검(육아종, 세기관지 주위 염증)
4. 치료	항원 회피 + 필요 시 전신 스테로이드(중증 시)

KMLE 족보 암기법 가습기 + 림프구 증가 = 과민성 폐렴
"가습기 과민성은 림프구가 과다하다"로 암기하세요. 급성 호산구성 폐렴은 "호산구가 호호 불며 증가(>25%)"로 구분하세요. 최신 가이드라인 변화 최근 가이드라인에서는 과민성 폐렴을 비섬유성(non-fibrotic)과 섬유성(fibrotic) 표현형으로 분류합니다. 비섬유성은 항원 회피만으로도 호전될 수 있지만, 섬유성은 예후가 불량하여 조기 진단과 항원 회피가 더욱 강조됩니다. 국내에서는 가습기 살균제로 인한 과민성 폐렴이 사회적 문제가 되었기에 KMLE에서 매우 중요하게 다루어집니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
48세 남성, 2주 전부터 악화되는 호흡곤란과 마른기침을 주소로 내원하였습니다. 3개월 전 새 가습기를 구입하여 매일 사용하였고, 특별한 약물 복용력은 없습니다. 진찰 소견상 양측 폐야에서 흡기 시 악설음(inspiratory crackle)이 청진됩니다. 산소포화도는 대기 중 91%로 확인되었습니다. 진단적 접근
1. 가장 먼저 할 검사: HRCT(고해상도 CT) - 소엽중심성 결절 및 간유리음영 확인
2. 확진 검사: 기관지경 검사 및 BAL(Bronchoalveolar Lavage) - 림프구 분획 > 50% 확인
3. 병력에서 반드시 확인할 것: 직업력, 취미, 애완동물, 가습기/에어컨 사용 여부 등 흡입 항원 노출력 치료 계획
1. 가장 중요한 치료: 항원 회피(Antigen Avoidance) - 즉시 가습기 사용 중단
2. 약물 치료: 중등도-중증 시 프레드니솔론(Prednisolone) 0.5-1 mg/kg/day 경구 투여 후 서서히 감량(tapering)
3. 환자 교육: 재노출 시 재발 가능성과 만성화 위험성에 대해 반드시 설명해야 합니다. 주의사항
레지던트 선배의 팁 "가장 중요한 것은 '무엇을 마시거나 주사 맞았나'보다 '무엇을 들이마셨나'를 먼저 생각하는 것입니다. BAL에서 림프구가 50% 이상이라면 과민성 폐렴을 강력히 의심해야 해요. 만약 호산구가 25% 이상이면 급성 호산구성 폐렴을, 호중구가 주로 증가하면 감염이나 급성 간질성 폐렴을 의심하는 식으로 접근하면 됩니다!"