35세 여성이 2주간의 마른기침과 흉통으로 내원하였다. 흉부 X선에서 우측 흉수가 관찰되어 흉수 천자를 시행하였다. 흉수 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

림프구 우세 삼출성 흉수(림프구 82%, 단백질 비율 >0.5, LDH 비율 >0.6)와 아데노신탈아미노효소(ADA) 상승은 결핵성 흉막염의 전형적인 소견이다. ADA는 결핵성 흉막염에서 민감도와 특이도가 높은 표지자이다.

핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로 마른기침과 흉통을 주소로 내원하였으며, 흉부 X선에서 우측 흉수(Pleural effusion)가 확인되어 진단적 흉수 천자를 시행하였습니다.

1. 흉수 분석의 첫 단계: 여출성 vs 삼출성 감별
흉수 천자 결과를 Light's criteria에 적용해 봅시다. - 흉수 단백질 / 혈청 단백질 = 5.2 / 7.0 = 0.74 (>0.5) - 흉수 LDH / 혈청 LDH = 980 / 220 = 4.45 (>0.6) - 흉수 LDH = 980 U/L (혈청 LDH 정상 상한의 2/3 이상)
세 가지 기준 중 하나라도 만족하면 삼출성 흉수(Exudative effusion)로 정의하는데, 이 환자는 모든 기준을 충족하므로 삼출성 흉수입니다. 따라서 여출성 흉수의 대표 원인인 감별 포인트! ③번 심부전은 배제됩니다. 2. 삼출성 흉수의 원인 감별
삼출성 흉수는 염증, 감염, 악성 종양 등이 원인입니다. 이 환자의 핵심 소견은 다음과 같습니다. - 림프구 우세(Lymphocyte predominant): 백혈구 3,200/mm³ 중 림프구가 82%로 압도적입니다. - 낮은 흉수 포도당: 흉수 포도당이 48 mg/dL로 혈청(110 mg/dL) 대비 현저히 낮습니다. - ADA(Adenosine deaminase) 상승: 아데노신탈아미노효소(ADA)가 65 IU/L로 참고치(40 IU/L 이하)보다 높습니다.

림프구 우세 삼출액에서 ADA가 상승하는 것은 결핵성 흉막염(Tuberculous pleurisy)의 매우 특징적인 소견입니다. ADA는 림프구, 특히 T-림프구 활성화와 관련된 효소로, 결핵균에 대한 세포 매개 면역 반응이 활발히 일어나는 결핵성 흉막염에서 민감도와 특이도가 높은 표지자로 사용됩니다. Pathognomonic! 젊은 환자의 림프구 우세 삼출성 흉수 + ADA 상승은 결핵성 흉막염으로 진단할 수 있습니다. 항산균 도말 음성은 결핵성 흉막염에서 흔하며 진단을 배제하는 근거가 되지 못합니다. 3. 오답 분석
감별 포인트! ① 부폐렴성 흉수(Parapneumonic effusion)는 폐렴에 동반되며, 흉수 내 중성구(Neutrophil)가 우세하고 ADA는 정상입니다. 감별 포인트! ② 악성 흉수(Malignant effusion)는 고령, 흡연력 등과 연관되며, 흉수 세포 검사에서 악성 세포가 발견됩니다. ADA는 대개 정상입니다. 림프구 우세일 수는 있으나 ADA 정상이 핵심 감별점입니다. 감별 포인트! ⑤ 폐색전증(Pulmonary embolism)에 의한 흉수는 삼출성이며 다양한 세포 양상을 보이지만 ADA 상승과 무관합니다. 핵심 알고리즘 흉수 발견 → 천자 → Light’s criteria로 여출성/삼출성 감별 → 삼출성 확인 시 → 백혈구 감별 계산(WBC differential) → 림프구 우세 시 → ADA 검사 → ADA 상승 시 결핵성 흉막염 진단 및 항결핵 치료 고려 감별 진단 table

항목	결핵성 흉막염	악성 흉수	부폐렴성 흉수
주요 세포	림프구 우세	림프구 우세	중성구 우세
ADA	상승	정상	정상
흉수 포도당	감소	정상 또는 감소	정상
pH	감소	정상 또는 감소	감소 (복잡성)

약물 포인트 ADA (Adenosine deaminase): 퓨린 대사 효소. 결핵성 흉막염, 결핵성 수막염에서 진단적 가치가 높으며, 림프구 활성도를 반영함. 결핵 유병률이 높은 지역에서 특히 유용. KMLE 족보 암기법 '젊은 여자, 마른기침, 흉통, 림프구 삼출성 흉수, ADA 상승' = 결핵성 흉막염 5종 세트! ADA는 'A(결핵)DA'라고 외워두세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 여성, 2주 전부터 시작된 마른기침과 우측 흉통으로 내원. 발열은 미약하거나 없는 경우가 많으나 야간 발한, 체중 감소가 동반될 수 있음. 흉부 청진에서 흉수 부위 호흡음 감소 및 타진 시 둔탁음 확인.

진단적 접근: 흉부 X선에서 흉수 확인 시 가장 먼저 시행할 검사는 진단적 흉수 천자입니다. 천자액으로 Light’s criteria 적용, 세포 감별 계산, ADA, 세균 검사, 세포 검사, pH, 포도당, LDH 등을 검사합니다. 결핵이 의심되면 흉수 ADA 검사가 핵심이며, 확진을 위해 흉수 결핵균 배양, 흉막 생검을 고려합니다. (단, 배양은 수 주 소요되므로 ADA 상승 시 경험적 치료 시작 가능)

치료 계획: 표준 항결핵제(HREZ) 4제 요법으로 6개월간 치료합니다. 흉수가 많아 호흡 곤란이 심한 경우 치료적 천자를 병행할 수 있습니다. 스테로이드는 흉수 흡수를 촉진하고 흉막 비후를 줄이기 위해 일부 환자에서 보조적으로 사용합니다. 레지던트 선배의 팁 국시에서 ADA 수치는 결핵성 흉막염을 강력히 시사하는 결정적 단서예요. Light's criteria로 삼출성으로 판정되면 반드시 림프구 비율과 ADA 수치를 확인하세요. "젊은 사람 + 림프구 우세 삼출액 = ADA 확인"은 국시 공식입니다!