핵심 해설
이 환자는 표준 4제 항결핵제 복용 중 발생한 간손상 소견을 보입니다.
아스파르트산아미노기전달효소(AST) 320 U/L,
알라닌아미노기전달효소(ALT) 280 U/L로 뚜렷한 간세포성 손상 패턴을 보이고, 황달도 동반되었습니다.
핵심! 항결핵제 유발 간손상(DILI)에서 가장 먼저 감별하고 예후를 좌우하는 것은 기저
바이러스 간염(Viral hepatitis)의 존재 여부입니다. 특히 우리나라와 같이 B형 간염 유병률이 높은 지역에서는
B형간염 표지자(HBsAg, HBcAb)와
C형간염 항체(Anti-HCV) 검사가 필수입니다. 잠복 감염 상태에서 항결핵제 투여 시 간염이 재활성화되거나 간손상이 급격히 악화될 수 있기 때문입니다.
오답 분석
감별 포인트!
①
자가면역 항체 검사: 자가면역 간염(AIH)은 항결핵제 유발 간손상의 감별 진단 중 하나이지만, 약물 중단 후에도 간손상이 지속되거나 급성 간부전으로 진행할 때 고려합니다. 약물 복용력이 명확한 초기 상황에서 바이러스 간염보다 우선순위는 아닙니다.
②
복부 초음파: 담도 폐쇄나 지방간 등 구조적 이상을 감별하기 위한 검사입니다. 이 환자의
알칼리인산분해효소(ALP)는
150 U/L로 경미하게 상승했지만, AST/ALT 상승이 주를 이루므로 간세포성 손상이 더 시사됩니다. 담즙정체성 손상이 주 소견일 때 초음파를 먼저 고려합니다.
③
상부위장관 내시경: 오심, 구토, 복부 불편감 증상에 대한 감별을 위해 생각할 수 있으나, 현재 주된 문제는 뚜렷한 간기능 이상입니다. 식도 정맥류 등의 평가는 문맥압 항진증이 의심될 때 시행합니다.
④
혈청 아밀라아제 및 리파아제: 복부 불편감이 있으나 췌장염을 의심할 만한 상복부 방사통 소견이 없고, AST/ALT 상승이 훨씬 두드러져 우선순위가 낮습니다.
치료 알고리즘
1단계: 항결핵제에 의한 간손상이 의심되면 즉시
B형/C형 간염 검사를 시행하여 기저 바이러스 간염 유무를 확인합니다.
2단계: AST/ALT가 정상 상한치의 5배 이상이거나 황달이 동반된 경우, 간독성이 강한
피라진아미드(PZA)부터 중단합니다. 필요시 전체 약제를 중단하고 간기능 회복을 기다립니다.
3단계: 간기능이 호전되면 간독성이 적은 약제로 재도입(Rechallenge)합니다. 만약 기저 B형 간염이 확인되면 항바이러스제를 예방적으로 병용합니다.
핵심 알고리즘
항결핵제 복용 중 AST/ALT 급성 상승
→ 기저 바이러스 간염 검사 (HBsAg, Anti-HCV) 최우선
→ 간손상 중증도 평가 (5배/3배 상승, 황달 유무)
→ 간독성 약제(PZA > INH > RFP) 순차적 중단
→ 간기능 회복 후 간독성 낮은 약제로 대체 요법 설계
감별 진단 table
| 질환 | 핵심 감별 포인트 |
|---|
| 약인성 간손상(DILI) | 명확한 약물 복용력, 약물 중단 시 호전 |
| B형 간염 재활성화 | HBsAg 양성, HBcAb 양성, HBV DNA 상승 |
| 자가면역 간염 | 고감마글로불린혈증, ANA/SMA 양성 |
| 급성 담관염 | Charcot triad(발열, 황달, 우상복통), ALP/GGT 우세 상승 |
약물 포인트
아이소니아지드(INH): CYP450 대사, 독성 대사체(hydrazine) 생성. 서서히 간손상 유발, 예방적 Pyridoxine 병용.
리팜핀(RFP): CYP450 강력 유도제, INH의 독성 대사체 생성을 촉진. 황달, 간효소 상승 흔함.
피라진아미드(PZA): 용량 의존적 간독성, 가장 간독성 심함. 고용량 장기 투여 시 주의.
에탐부톨(EMB): 간독성 거의 없음, 시신경염 주의.
KMLE 족보 암기법
결핵약 간손상 대처 암기: "간(肝)검사는 B부터"
간기능 이상 → B형/C형 간염 검사 우선. "결핵보다 간염이 더 무서울 수 있다!"
최신 가이드라인 변화
과거에는 무조건 모든 약제를 중단했지만, 최근 가이드라인은 AST/ALT 상승 정도와 황달 유무에 따라 단계적으로 접근합니다. 특히 기저 만성 B형 간염이 확인된 환자에서는 항결핵 치료 시작 전에 예방적
항바이러스제(Entecavir, Tenofovir) 투여가 권고됩니다.