68세 남자가 3개월 동안 지속된 식욕저하와 체중감소로 병원에 왔다. 최근에는 등으로 뻗치는 상복부 불편감이 생겼으며, 3개월 동안 체중이 9 kg 감소하였다. 45갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 118/72 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.7℃이다. 공막에 황달은 없으며 배는 부드럽고 명치 부위에 경미한 압통이 있다. 검사결과와 복부 조영증강 CT 사진은 다음과 같다. CT에서 췌장 체부에 불규칙한 저음영 종괴가 관찰되고, 간 양엽에 크기가 다양한 여러 개의 저음영 결절이 관찰된다. 이 환자의 치료로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 혈색소 11.8 g/dL (참고치 13.0~17.0)
• 백혈구 7,900/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판 186,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[간기능검사]
• 총빌리루빈 1.0 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• AST 38 U/L (참고치 <40)
• ALT 31 U/L (참고치 <40)
• ALP 172 U/L (참고치 40~130)
• 알부민 2.8 g/dL (참고치 3.5~5.2)
[종양표지자]
• CA 19-9 692 U/mL (참고치 <37)
1췌십이지장절제술
2전신 항암화학요법✓ 정답
3간동맥화학색전술
4정위체부방사선치료
5내시경적 담도스텐트삽입술
해설
췌장 체부 종괴와 함께 간 양엽에 다발성 전이 병변이 관찰되므로 원격전이를 동반한 진행성 췌장암에 해당합니다. 근치적 수술의 대상이 아니며 전신 항암화학요법이 적절합니다.
핵심 해설
흡연력이 있는 고령 환자에서 지속적인 체중감소, 식욕저하, 등으로 뻗치는 상복부 불편감과 CA 19-9 상승이 있으며, CT에서 췌장 체부의 종괴가 관찰되어 췌장암을 시사합니다.
또한 간 양엽에 다발성 저음영 결절이 함께 관찰되므로 간 전이를 동반한 전이성 췌장암으로 판단할 수 있습니다.
원격전이가 확인된 췌장암에서는 근치적 췌장 절제술을 시행하지 않으며, 환자의 전신상태를 고려하여 전신 항암화학요법을 시행합니다. 대표적으로 FOLFIRINOX 또는 gemcitabine 기반 병합요법 등을 고려할 수 있습니다.
정답 근거
이 환자에서 치료 방침을 결정하는 가장 중요한 소견은 간 양엽의 다발성 전이입니다. 췌장 원발 병변이 국소적으로 절제 가능한 형태로 보이더라도 원격전이가 존재하면 근치적 수술의 대상이 되지 않습니다.
따라서 치료의 목적은 국소 병변 제거가 아니라 전신적으로 퍼진 종양의 조절이며, 환자의 수행상태와 동반질환을 평가한 뒤 전신 항암화학요법을 시행하는 것이 적절합니다.
췌장 낭성 병변(Cystic lesion of pancreas) — 췌장에 발생하는 액체로 찬 병변으로, 양성 장액성 낭종부터 악성 잠재력을 가진 점액성 낭종까지 다양한 스펙트럼을 보입니다.
벽결절(Mural nodule) — 낭종 내벽에 돌출된 고형 성분으로, 악성 위험도를 평가하는 가장 중요한 영상 소견 중 하나입니다. 조영증강될 경우 악성 가능성이 높습니다.
내시경 초음파 유도 세침흡인검사(EUS-FNA) — 내시경 초음파를 통해 췌장 병변을 직접 바늘로 찔러 세포나 낭종액을 채취하는 검사로, 점액성 여부와 이형성 정도를 평가할 수 있습니다.
Fukuoka 가이드라인(Fukuoka guidelines) — 췌장 낭성 병변, 특히 IPMN의 진단 및 치료 방침에 대한 국제적 합의 가이드라인으로, 2017년에 개정되었습니다.
주췌관 교통(Main pancreatic duct communication) — 낭종이 주췌관과 연결되어 있는 소견으로, IPMN의 특징적 소견이며 점액성 종양일 가능성을 시사합니다.
