62세 남자가 최근 4개월 동안 식사량이 줄고 체중이 8 kg 감소하여 병원에 왔다. 이전에는 없던 당뇨병으로 2개월 전부터 약을 복용하고 있다. 최근에는 명치 부위가 묵직하고 식후 더부룩한 느낌이 지속된다고 한다. 35갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 126/74 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.6℃이다. 공막에 경미한 황달이 있으며 복부에 만져지는 종괴는 없다. 검사결과와 복부 조영증강 CT 사진은 다음과 같다. CT에서 췌장 두부에 저음영 종괴가 관찰되고, 종괴 상류의 주췌관과 총담관이 함께 확장되어 있다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 혈색소 12.6 g/dL (참고치 13.0~17.0)
• 백혈구 7,300/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판 268,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[간담도검사]
• 총빌리루빈 3.8 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 직접빌리루빈 2.9 mg/dL (참고치 <0.3)
• ALP 318 U/L (참고치 40~130)
• γ-GTP 176 U/L (참고치 10~71)
[대사 및 종양표지자]
• 공복혈당 184 mg/dL (참고치 70~99)
• CA 19-9 286 U/mL (참고치 <37)
1원위부 담관암
2자가면역췌장염
3췌장암✓ 정답
4췌장신경내분비종양
5만성췌장염
해설
고령의 흡연자에서 체중감소와 새로 발생한 당뇨병이 있으며, CT에서 췌장 두부 종괴와 주췌관 및 총담관의 동시 확장이 관찰됩니다. CA 19-9도 상승해 있어 췌장암에 가장 합당합니다.
핵심 해설
췌장암은 초기 증상이 뚜렷하지 않아 체중감소, 식욕저하, 복부 불편감이나 새로 발생한 당뇨병 등으로 발견될 수 있습니다.
특히 췌장 두부에 종양이 발생하면 원위부 총담관을 압박하여 폐쇄성 황달이 발생할 수 있습니다. 이 환자는 직접빌리루빈, ALP, γ-GTP가 상승하여 담도 폐쇄 양상을 보입니다.
CT에서 췌장 두부의 저음영 종괴와 함께 총담관 및 주췌관이 동시에 확장된 소견은 췌장 두부암을 강하게 시사합니다. 체중감소, 새로 발생한 당뇨병 및 CA 19-9 상승 역시 진단을 뒷받침합니다.
정답 근거
이 환자에서는 수개월간 진행한 체중감소와 새로 발생한 당뇨병이라는 임상적 단서에 더하여 폐쇄성 황달을 시사하는 검사 이상이 동반되어 있습니다.
가장 중요한 영상 단서는 췌장 두부의 종괴와 그 상류에서 주췌관 및 총담관이 함께 확장된다는 점입니다. 이는 췌장 두부의 종양이 췌관과 담도의 배출을 동시에 방해하고 있음을 의미하며, 전체 임상 양상을 종합하면 췌장암이 가장 적절합니다.
만성 췌장염 — 만성 췌장염(Chronic Pancreatitis)은 췌장에 비가역적인 섬유화와 염증이 발생하여 점진적인 외분비 및 내분비 기능 부전을 초래하는 질환입니다. 가장 흔한 원인은 알코올이며, 주요 증상은 상복부 통증과 지방변, 당뇨입니다.
췌관 확장 — 췌관 확장(Ductal Dilatation)은 만성 췌장염의 주요 영상학적 소견 중 하나로, 췌장의 만성 염증과 섬유화로 인해 췌관이 좁아지거나 막히면서 상류부가 확장되는 것을 말합니다. 주췌관 직경이 3-4mm 이상이면 비정상으로 간주합니다.
췌장 석회화 — 췌장 석회화(Pancreatic Calcification)는 만성 췌장염의 병리학적 표지자(pathognomonic sign)에 가까운 소견입니다. 췌액의 침착물이 췌관 내에 축적되어 석회화를 형성하며, 복부 단순촬영이나 CT에서 명확히 관찰됩니다.
췌장 위축 — 췌장 위 atrophy(Pancreatic Atrophy)는 만성 췌장염의 진행된 단계에서 췌장 실질이 섬유화로 대체되면서 크기가 줄어들고 기능을 상실하는 상태를 의미합니다. 이는 외분비 기능 부전(지방변)의 직접적인 원인이 됩니다.
Cambridge 분류 — Cambridge 분류(Cambridge Classification)는 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP) 또는 CT/MRI를 이용하여 만성 췌장염의 중증도를 평가하는 체계입니다. 췌관의 이상과 실질 변화를 기준으로 정상, 의심, 경증, 중등도, 중증으로 구분합니다.
