46세 남자가 하루 전부터 지속되는 심한 명치 통증과 구토로 응급실에 왔다. 통증은 등으로 퍼졌으며 식사를 하면 더 심해졌다고 한다. 최근 수년간 거의 매일 술을 마셨다. 혈압 108/72 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.7℃이다. 명치 부위에 압통이 있고 장음은 감소되어 있다. 혈액검사 결과와 복부 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 금식과 정맥 수액 치료를 시작하였다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 백혈구 15,200/mm³ (참고치, 4,000~10,000)
• 혈색소 15.1 g/dL (참고치, 13~17)
• 헤마토크리트 45% (참고치, 39~52)
[췌장효소검사]
• 리파아제 1,860 U/L (참고치, 13~60)
[간기능검사]
• AST 72 U/L (참고치, <40)
• ALT 46 U/L (참고치, <40)
• 총 빌리루빈 0.9 mg/dL (참고치, 0.2~1.2)
1복강경 담낭절제술
2경피적 담낭배액술
3내시경역행담췌관조영술
4이자관괄약근절개술
5적극적 수액 치료✓ 정답
해설
지속적인 명치 통증의 등 방사, 장음 감소, 현저한 리파아제 상승과 CT 소견은 급성 췌장염에 합당하다. 담도 폐쇄나 담관염을 시사하는 소견이 없으므로 ERCP 등의 침습적 담도 처치는 필요하지 않으며 초기에는 적절한 정맥 수액 공급을 포함한 보존적 치료를 시행한다.
구분
급성 췌장염
주요 원인
담석, 알코올이 가장 흔함
기타 원인
고중성지방혈증, 고칼슘혈증, ERCP 후, 외상·수술, 약물 등
증상
지속적인 심한 명치/윗배 통증, 등으로 방사, 오심·구토
통증 특징
누우면 악화될 수 있고 앞으로 몸을 구부리면 완화될 수 있음
진찰 소견
상복부 압통, 복부팽만, 장음 감소
진단 기준
① 전형적 복통 ② 아밀라아제 또는 리파아제 ≥ 정상 상한의 3배 ③ 특징적 영상 소견 → 3개 중 2개 이상
혈청 리파아제
진단에 유용하며 아밀라아제보다 특이도가 높고 더 오래 상승
복부 초음파
담석성 원인 확인에 유용
조영증강 CT
진단이 불명확하거나 임상적 호전이 없을 때, 괴사·국소 합병증 평가에 유용
기본 치료
정맥 수액 + 적절한 진통 + 조기 경구/경장 영양
예방적 항생제
사용하지 않음
항생제 적응증
감염성 췌장 괴사, 담관염 등 감염이 있는 경우
ERCP
모든 환자에게 시행하지 않음. 담관염 또는 지속적인 담도 폐쇄가 동반된 담석성 췌장염에서 시행
핵심 해설
환자는 지속적인 명치 통증이 등으로 방사되고 혈청 리파아제가 정상 상한치의 3배 이상 상승하였으며, 복부 CT에서도 급성 췌장염에 합당한 소견을 보인다. 잦은 음주력과 정상 총 빌리루빈을 고려하면 알코올에 의한 급성 췌장염의 가능성이 높다.
급성 췌장염의 초기 치료는 적절한 정맥 수액 공급, 진통 및 조기 경장영양을 중심으로 한 보존적 치료이다. 특히 초기에는 혈역학적 상태와 소변량 등을 반복적으로 평가하면서 수액을 조절한다.
담석성 췌장염이라 하더라도 모든 환자에게 ERCP를 시행하는 것은 아니다. 담관염이나 지속적인 담도 폐쇄가 동반된 경우 ERCP를 고려한다. 이 환자는 황달이 없고 총 빌리루빈도 정상이며 담도 폐쇄를 시사하는 소견이 없어 ERCP의 적응증이 아니다.
정답 근거
• 등으로 방사되는 명치 통증
• 혈청 리파아제의 현저한 상승
• CT에서 급성 췌장염 소견
• 정상 총 빌리루빈
• 담관염 및 지속적인 담도 폐쇄 소견 없음
→ 급성 췌장염의 초기 보존적 치료로 정맥 수액 공급이 적절하다.
만성 췌장염 — 만성 췌장염(Chronic Pancreatitis)은 췌장에 지속적인 염증으로 인해 비가역적인 형태학적 변화(섬유화, 췌관 변형, 실질 소실)와 기능적 손실(내·외분비 기능 부전)이 발생하는 질환입니다. 가장 흔한 원인은 알코올 남용이며, 주요 증상은 반복적 또는 지속적인 상복부 통증입니다.
췌장 석회화 — 췌장 석회화(Pancreatic Calcification)는 만성 췌장염의 병리학적 표지자(pathognomonic sign)로 간주됩니다. 췌관 내 단백성 마개가 침착되고 시간이 지나며 석회화되어 복부 단순 방사선 사진에서도 관찰될 수 있습니다. Cambridge 분류에서 중증 만성 췌장염을 정의하는 주요 소견 중 하나입니다.
지방변 — 지방변(Steatorrhea)은 대변에 지방이 과다하게 배출되는 상태로, 대변이 기름기 많고 냄새가 심하며 물에 뜨는 특징이 있습니다. 췌장의 외분비 기능이 정상의 10% 미만으로 저하되어 지방 소화 효소(리파아제)가 부족할 때 발생하며, 만성 췌장염의 후기 합병증을 의미합니다.
췌장 가성낭종 — 췌장 가성낭종(Pancreatic Pseudocyst)은 췌장염이나 외상 후 췌액이 누출되어 주변 조직에 고여 상피 세포로 덮여 있지 않은(따라서 '가성') 낭종 벽이 형성된 것입니다. 일반적으로 형성되는 데 4주 이상이 소요되며, 통증, 포만감, 구토를 유발하거나 무증상일 수 있습니다. 합병증으로 감염, 출혈, 파열이 있습니다.
췌장 선암 — 췌장 선암(Pancreatic Adenocarcinoma)은 췌장에서 발생하는 가장 흔한 악성 종양으로, 예후가 매우 불량합니다. 두부에 가장 호발하며, 무통성 진행성 황달이 가장 흔한 초기 증상입니다. 체중 감소, 상복부 통증(등으로 방사될 수 있음), 새로 발생한 당뇨도 흔한 증상입니다. 만성 췌장염은 췌장암의 위험 인자입니다.
