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췌장질환

63세 남자가 심한 상복부 통증과 구토로 입원하였다. 입원 당시 급성췌장염으로 진단받아 수액치료와 진통치료를 받았으며, 일주일 뒤 복통과 구토는 점차 호전되었다. 그러나 입원 19일째부터 오한과 함께 고열이 발생하고 상복부 통증이 다시 심해졌다. 혈압 98/62 mmHg, 맥박 114회/분, 호흡 23회/분, 체온 39.0℃이다. 상복부에 압통이 있으며 장음은 감소되어 있다. 복부 조영증강 CT에서 췌장 체부와 미부의 일부가 조영증강되지 않고, 췌장 주위에 불균질한 괴사성 저류가 관찰된다. 저류 내부에는 여러 개의 공기방울이 보인다. 가장 가능성이 높은 진단은?

[혈액검사]

• 백혈구 22,600/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)

• 혈색소 11.6 g/dL (참고치: 13~17 g/dL)

• 혈소판 132,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)

• C-반응단백질 25.1 mg/dL (참고치: <0.5 mg/dL)

• 프로칼시토닌 4.3 ng/mL (참고치: <0.5 ng/mL)

[혈액화학검사]

• 리파아제 286 U/L (참고치: 13~60 U/L)

• 혈액요소질소 31 mg/dL (참고치: 8~20 mg/dL)

문제 이미지

해설
급성췌장염 치료 중 증상이 호전되다가 약 3주 후 다시 고열, 오한 및 복통이 발생하였으며 염증수치도 크게 상승하였습니다. CT에서는 췌장 실질의 괴사와 췌장 주위 괴사성 저류가 있으며, 특히 저류 내부에 공기방울이 관찰됩니다. 괴사성 췌장염 환자에서 임상적인 감염 소견과 괴사조직 내부의 gas가 동반되면 감염성 췌장괴사를 가장 우선적으로 진단합니다.
구분 감염성 췌장괴사 (Infected pancreatic necrosis)
특징 췌장 및 췌장 주위 괴사조직에 감염이 발생
의심 시점 급성 괴사성 췌장염 치료 중 호전되다가 다시 악화
감염 의심 소견 새로 발생한 고열(>38.5°C), 복통 악화, 백혈구 증가, 혈액배양 양성, 패혈증 지속
CT 괴사성 병변 확인, 괴사조직/저류 내부 gas가 보이면 감염을 강하게 시사
췌장 농양과 감별 감염성 췌장괴사: 괴사조직이 포함된 불균질한 병변 / 췌장 농양: 주로 액체성 병변, 뚜렷한 괴사조직 없음
감염 확인 임상소견과 CT로 판단하며, 필요한 경우 세침흡인(FNA) 및 배양 고려
항생제 장내 그람음성균 및 혐기성균을 포함하도록 치료
사용 가능 항생제 췌장 괴사조직 침투가 좋은 carbapenem 계열, fluoroquinolone ± metronidazole 등
배액 감염된 괴사성 저류가 있으면 경피적 또는 내시경적 배액 고려
배액 후 호전 없음 괴사조직제거술(necrosectomy) 고려
치료 전략 항생제 → 배액 → 필요 시 괴사조직제거술
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