44세 남자가 이틀 전부터 지속되는 윗배 통증과 구토로 응급실에 왔다. 처음에는 명치 부위가 묵직하게 아팠으나 이후 통증이 심해지면서 등 쪽으로 퍼졌다고 한다. 바로 누워 있으면 통증이 심해져 앉아서 상체를 앞으로 숙이고 있었다. 평소 일주일에 4~5회 술을 마신다고 한다. 혈압 108/70 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.9℃이다. 명치 부위에 압통이 있고 장음은 감소되어 있다. 반발통은 없다. 혈액검사 결과와 복부 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 리파아제 1,720 U/L (참고치, 13~60)
• BUN 29 mg/dL (참고치, 8~20)
• 크레아티닌 1.2 mg/dL (참고치, 0.7~1.3)
• 백혈구 16,200/mm³ (참고치, 4,000~10,000)
• C-반응단백질 68 mg/L (참고치, <5)
1정맥 수액 공급✓ 정답
2비위관 삽입
3예방적 항생제 투여
4내시경역행담췌관조영술
5수술적 괴사조직제거술
해설
등으로 방사되는 명치 통증, 자세에 따른 통증 변화, 현저한 리파아제 상승과 CT에서 췌장 종대 및 췌장 주변 액체 저류가 있어 급성 췌장염에 합당하다. 감염성 괴사나 담관염을 시사하는 소견이 없으므로 초기에는 적절한 정맥 수액 공급을 포함한 보존적 치료를 시행한다.
구분
급성 췌장염
주요 원인
담석, 알코올이 가장 흔함
기타 원인
고중성지방혈증, 고칼슘혈증, ERCP 후, 외상·수술, 약물 등
증상
지속적인 심한 명치/윗배 통증, 등으로 방사, 오심·구토
통증 특징
누우면 악화될 수 있고 앞으로 몸을 구부리면 완화될 수 있음
진찰 소견
상복부 압통, 복부팽만, 장음 감소
진단 기준
① 전형적 복통 ② 아밀라아제 또는 리파아제 ≥ 정상 상한의 3배 ③ 특징적 영상 소견 → 3개 중 2개 이상
혈청 리파아제
진단에 유용하며 아밀라아제보다 특이도가 높고 더 오래 상승
복부 초음파
담석성 원인 확인에 유용
조영증강 CT
진단이 불명확하거나 임상적 호전이 없을 때, 괴사·국소 합병증 평가에 유용
기본 치료
정맥 수액 + 적절한 진통 + 조기 경구/경장 영양
예방적 항생제
사용하지 않음
항생제 적응증
감염성 췌장 괴사, 담관염 등 감염이 있는 경우
ERCP
모든 환자에게 시행하지 않음. 담관염 또는 지속적인 담도 폐쇄가 동반된 담석성 췌장염에서 시행
핵심 해설
환자는 지속적인 명치 통증이 등으로 방사되고 앞으로 몸을 숙이면 통증이 감소하는 전형적인 양상을 보인다. 혈청 리파아제가 정상 상한치의 3배 이상으로 현저하게 상승하였고 복부 CT에서도 췌장 종대와 췌장 주변 염증성 변화 및 액체 저류가 관찰되므로 급성 췌장염으로 진단할 수 있다.
급성 췌장염의 초기 치료는 보존적 치료가 중심이다. 적절한 정맥 수액을 공급하면서 혈압, 맥박, 소변량, BUN 등의 변화를 관찰하고 진통제를 투여한다. 환자가 견딜 수 있으면 조기에 경구 또는 경장영양을 시작한다.
비위관은 모든 급성 췌장염 환자에게 일률적으로 삽입하지 않는다. 예방적 항생제 역시 권장되지 않으며 감염이 확인되거나 강하게 의심되는 경우에 사용한다.
ERCP는 담관염 또는 지속적인 담도 폐쇄가 동반된 담석성 급성 췌장염에서 고려한다. 또한 단순한 췌장 주변 액체 저류만으로 수술적 괴사조직제거술을 시행하지 않는다.
정답 근거
• 등으로 방사되는 지속적인 명치 통증
• 리파아제의 현저한 상승
• CT에서 췌장 종대와 췌장 주변 액체 저류
• BUN 상승
• 담관염 및 감염성 괴사를 시사하는 소견 없음
→ 급성 췌장염의 초기 치료로 적절한 정맥 수액 공급을 시행한다.
췌장 가성낭종(Pancreatic pseudocyst) — 급성 또는 만성 췌장염 후 발생하는 섬유성 벽으로 둘러싸인 액체 저류(fluid collection)입니다. 진성 상피 세포가 아닌 육아조직과 섬유조직으로 구성되어 있어 '가성(거짓)' 낭종이라고 합니다.
내시경 초음파 유도 배액술(EUS-guided drainage) — 내시경 초음파로 낭종과 위장관 벽 사이의 안전한 경로를 확인한 후, 바늘로 천자하여 유도선과 스텐트를 삽입해 낭종 내용물을 위장관 내로 배액하는 시술입니다.
조기 포만감(Early satiety) — 소량의 식사만으로도 배가 가득 찬 느낌이 들어 식사를 지속할 수 없는 증상입니다. 췌장 가성낭종이 위를 압박할 때 흔히 나타납니다.
단방성 낭종(Unilocular cyst) — 내부에 격벽(septum)이나 고형 성분(solid component) 없이 하나의 공간으로 이루어진 낭종입니다. 전형적인 가성낭종의 소견이지만, 일부 점액성 낭종도 단방성으로 보일 수 있어 주의해야 합니다.
낭종벽 성숙(Cyst wall maturation) — 급성 췌장염 발생 후 가성낭종의 벽이 충분히 두꺼워지고 섬유화되어 배액술을 견딜 수 있을 정도로 단단해지는 과정입니다. 보통 4~6주 정도 소요되며, 성숙되기 전에 배액을 시도하면 누출이나 천공의 위험이 높습니다.