45세 여성이 반복적인 상복부 통증으로 내원하였다. 통증은 식후 1~2시간에 발생하며 등으로 방사된다. 최근 6개월간 3회의 급성 췌장염으로 입원한 병력이 있다. 음주력은 없고 담낭절제술을 2년 전에 받았다. 신체검진에서 특이 소견은 없으며 활력징후는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

반복적인 급성 췌장염 병력, 식후 악화되는 상복부 통증, CT의 췌장 석회화, MRCP의 염주알 모양 췌관 변화는 만성 췌장염의 전형적인 소견이다. 담석과 음주력이 없어 특발성 만성 췌장염으로 추정된다.

핵심 해설 이 환자는 반복적인 급성 췌장염(Acute pancreatitis) 병력과 식후 악화되는 상복부 통증, 그리고 영상 검사에서 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)의 전형적인 소견을 보여 정답은 ⑤번입니다. 핵심! 만성 췌장염의 병태생리(Pathophysiology)는 지속적인 염증으로 인한 췌장 실질의 섬유화(Fibrosis)와 췌관의 구조적 변형입니다. 이 환자의 복부 CT에서 보이는 췌장 실질 석회화(Pancreatic parenchymal calcification)와 자기공명 담췌관조영술(MRCP)에서 관찰된 Pathognomonic! 염주알 모양 췌관(Chain-of-lakes appearance) 소견은 만성 췌장염을 확진하는 결정적 근거입니다. 이는 췌관의 협착과 확장이 교대로 나타나는 특징적인 형태학적 변화입니다. 감별 포인트! ①번 췌장 가성낭종(Pancreatic pseudocyst)은 급성 췌장염 후 약 4주 경과 시점에 발생하는 낭성 병변으로, CT에서 석회화나 췌관의 불규칙한 협착/확장을 동반하지 않습니다. 단순한 액체 저류(Liquid collection)입니다. ②번 췌장 선방세포암종(Acinar cell carcinoma)은 매우 드문 췌장 악성 종양으로, 영상에서 종괴(Mass)를 형성하며 석회화와 염주알 모양 췌관 변화는 전형적이지 않습니다. ③번 자가면역 췌장염(Autoimmune pancreatitis)은 CT에서 소시지 모양(sausage-shaped)으로 미만성 종대된 췌장과 주위의 저음영 테두리(capsule-like rim)를 보입니다. 췌관은 미만성 혹은 분절성으로 좁아지며, 석회화는 드뭅니다. 혈청 IgG4 상승이 진단에 중요합니다. ④번 췌관내유두상점액종양(IPMN)은 점액을 생성하는 종양으로, 췌관이 광범위하게 확장되고 내부에 유두상 돌기가 보이는 것이 특징입니다. 염주알 모양의 협착과 확장, 그리고 실질 석회화는 IPMN보다 만성 췌장염에 훨씬 더 특이적인 소견입니다. 이 환자는 담석과 음주력이 모두 배제되었으므로 특발성 만성 췌장염(Idiopathic chronic pancreatitis)으로 분류됩니다. 진단은 영상 검사가 핵심이며, 치료의 목표는 통증 조절과 췌장 외분비/내분비 기능 부전(Exocrine/Endocrine insufficiency) 관리입니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 의심	반복적인 급성 췌장염 병력 + 만성 상복부 통증(특히 식후 악화, 등으로 방사)
2. 1차 영상 검사	복부 CT: 췌장 위축, 석회화, 췌관 확장, 가성낭종 확인
3. 확진 영상 검사	MRCP 또는 ERCP: 췌관의 불규칙한 확장과 협착(염주알 모양) 확인. ERCP는 치료적 중재(스텐트 삽입, 결석 제거)가 필요할 때 우선
4. 기능 평가	대변 엘라스타제-1(Fecal elastase-1) 검사로 외분비 기능 부전 평가, 혈당 검사로 내분비 기능 부전(당뇨) 평가
5. 치료	금주, 저지방 식이, 진통제, 췌장 효소 보충제(Pancreatic enzyme replacement therapy), 필요시 내시경적 또는 수술적 배액술

감별 진단 table

질환	주요 영상 소견	특징적 임상 양상/검사 소견
만성 췌장염	췌장 석회화, 췌관 확장 및 협착(염주알 모양)	반복적 급성 췌장염, 만성 통증, 외/내분비 기능 부전
자가면역 췌장염	소시지 모양 췌장 종대, 피막 테두리, 췌관 미만성 협착	폐쇄성 황달이 흔함, IgG4 상승, 스테로이드 반응
췌장 선방세포암종	국소적 종괴, 석회화 드묾	종양 표지자 상승 가능, 체중 감소, 조기 전이

KMLE 족보 암기법 만성 췌장염의 MRCP 소견은 "염주알(Chain-of-lakes)"입니다. 마치 염주 구슬이 이어져 있는 것처럼 췌관이 확장과 협착을 반복하는 모양이에요. "만성은 염증이 만(만성)만치 않게 반복되어 췌관이 염주알처럼 변한다"고 암기하세요. 또한, CT의 석회화는 만성 췌장염의 가장 중요한 직접 징후입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 만성 췌장염의 진단과 치료에 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP)을 자주 사용했지만, 최근에는 시술 관련 췌장염 위험 때문에 진단 목적으로는 MRCP나 내시경초음파(EUS)를 우선 사용하는 추세입니다. ERCP는 주로 치료적 중재(결석 제거, 스텐트 삽입)가 필요한 경우로 그 적응증이 제한되었습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성이 5년 전부터 간헐적인 상복부 통증과 설사, 최근 3개월간 8kg의 체중 감소를 주소로 내원했습니다. 통증은 주로 식후에 발생하며 등을 향해 방사됩니다. 과거력상 10년간 하루 소주 2병의 음주력과 3차례의 급성 췌장염 입원력이 있습니다. 복부 CT에서 췌장 실질의 미만성 석회화와 주췌관의 현저한 확장이 관찰됩니다. 진단적 접근: 1. 가장 가능성 높은 진단은 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)입니다. 2. 확진을 위해 MRCP를 시행하여 췌관의 구조적 이상을 평가합니다. 3. 외분비 기능 부전을 확인하기 위해 대변 엘라스타제-1(Fecal elastase-1) 검사를 시행합니다. (값이 200 µg/g 미만이면 중증 기능 부전) 4. 내분비 기능 부전(당뇨) 선별을 위해 당화혈색소(HbA1c) 및 공복 혈당을 확인합니다. 치료 계획: 1. 생활 습관 교정: 절대 금주, 금연, 저지방 식이(하루 25g 미만). 2. 통증 조절: WHO 진통제 사다리(WHO analgesic ladder)에 따라 단계적 접근. 초기에는 단순 진통제, 필요시 마약성 진통제를 고려하되 의존성에 주의합니다. 3. 췌장 효소 보충제(PERT): 식사와 함께 복용하여 흡수 장애와 통증을 개선합니다. 지방변(Steatorrhea)이나 체중 감소가 있는 경우 반드시 필요합니다. 4. 내시경적 치료: 주췌관 협착이 심한 경우 ERCP를 통해 스텐트를 삽입하고, 췌관 결석이 있는 경우 쇄석술(Lithotripsy)을 시행할 수 있습니다. 5. 수술적 치료: 내과적 치료에 반응하지 않는 난치성 통증이 있을 경우, 췌공장문합술(Pancreaticojejunostomy, Puestow 수술) 등 배액 수술이나 췌절제술을 고려합니다. 주의사항: 급성 악화(급성 췌장염의 만성 췌장염 급성 발작) 시에는 금식, 대량 수액 요법(Aggressive hydration), 통증 조절이 최우선입니다. 만성 췌장염 환자는 췌장암 발생 위험이 높으므로 정기적인 추적 관찰이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "만성 췌장염 문제에서 영상 소견이 나오면 무조건 '석회화'와 '염주알 모양'을 먼저 찾으세요. 이 두 개가 보이면 거의 만성 췌장염이라고 보면 됩니다. 그리고 치료 문제에서는 '금주'와 '췌장 효소 보충제'가 가장 자주 나오는 정답이니 꼭 기억해두세요!"