72세 여성이 2주 전부터 시작된 무통성 황달과 회색변을 주소로 내원하였다. 3개월 사이 체중이 6kg 감소하였고 식욕부진을 호소한다. 10년 전부터 제2형 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이다. 신체검진에서 공막 황달과 우상복부에서 압통 없는 팽만된 담낭이 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?

초음파에서 췌두부 종괴와 담관 확장이 확인되고 CA 19-9가 상승된 전형적인 췌장암 소견이다. 진단을 확정하고 수술 전 조직학적 확인을 위해 내시경 초음파 유도 세침흡인검사가 가장 적절한 다음 단계이다. ERCP는 담관 배액이 필요한 경우 시행한다.

핵심 해설
72세 여성 환자가 무통성 황달(painless jaundice)과 회색변, 체중 감소, 식욕부진을 호소하며 신체검진에서 쿠르부아지에 징후(Courvoisier's sign)가 관찰됩니다. 혈액 검사상 직접빌리루빈(Direct bilirubin) 9.2 mg/dL, ALP 520 U/L, GGT 680 U/L로 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice) 양상이고, CA 19-9 1,240 U/mL로 현저히 상승되어 있어 췌장두부암(Pancreatic head cancer)이 강력히 의심됩니다.

핵심! 폐쇄성 황달과 췌장 종괴가 의심될 때, 진단의 다음 단계는 조직학적 확진(Tissue diagnosis)입니다. 영상 검사만으로는 췌장암을 확진할 수 없으며, 항암 치료나 수술 전에 반드시 조직 검사가 필요합니다. 내시경 초음파 유도 세침흡인검사(EUS-FNA, Endoscopic Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration)는 췌장 종괴에서 직접 조직을 채취할 수 있는 가장 정확하고 안전한 방법으로, 진단 정확도가 90% 이상입니다.

감별 포인트! ④번 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP)는 진단보다는 치료 목적의 시술입니다. 담관염(Cholangitis)이나 심한 폐쇄성 황달에서 담관 배액이 필요한 경우 우선 고려합니다. 이 환자는 담관염의 증거(발열, 우상복부 압통)가 없으므로 ERCP보다 EUS-FNA가 우선입니다. ⑤번 복부 CT는 이미 시행된 것으로 가정(종괴 확인)되며, 다른 영상 검사들도 조직학적 확진을 대체할 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 72세 여성, 2주 전부터 시작된 무통성 황달과 회색변, 3개월간 6kg 체중 감소 및 식욕부진. 10년 전부터 제2형 당뇨병으로 메트포민 복용 중. 신체검진에서 공막 황달과 우상복부 압통 없는 팽만된 담낭 촉진(Courvoisier's sign). 혈액 검사: 직접빌리루빈 우세의 고빌리루빈혈증, ALP/GGT 현저 상승(폐쇄성 황달 패턴), CA 19-9 1,240 U/mL로 상승.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 복부 초음파 또는 CT: 담관 확장 및 췌장 종괴 확인
2. EUS-FNA (내시경 초음파 유도 세침흡인검사): 조직학적 확진을 위한 표준 검사. 췌장 종괴의 정확한 위치 파악과 동시에 조직 채취 가능
3. 병기 결정(Staging): 수술 가능성 평가를 위해 흉부 CT, 복부 MRI/MRCP, PET-CT 등 시행 가능

치료 계획 (Management Plan):
- 절제 가능한 경우: 췌두부십이지장절제술(Whipple's operation) + 보조 항암화학요법
- 절제 불가능한 경우: 항암화학요법(FOLFIRINOX, gemcitabine/nab-paclitaxel 등) + 필요시 담관 배액(ERCP 또는 경피경간담관배액술, PTBD)
- 담관 배액 적응증: 담관염, 심한 소양증, 신기능 저하, 수술 전 황달 개선 등

주의사항 (Contraindications & Warning):
- EUS-FNA는 출혈 경향이 있거나 심한 혈소판 감소증, 항응고제 복용 환자에서 주의 필요
- ERCP 후 췌장염, 출혈, 천공, 담관염 등의 합병증 발생 가능
- 췌장암 고위험군: 만성 췌장염, 가족력, 흡연, 비만, 장기간의 당뇨병(특히 최근 악화된 경우)

레지던트 선배의 팁
"무통성 황달 + Courvoisier's sign = 췌장두부암, 이 공식은 의사 국가고시에서 반드시 기억해야 해요. CA 19-9는 췌장암의 선별 검사가 아니라 치료 반응 평가와 재발 감시에 주로 사용된다는 점도 중요합니다. EUS-FNA는 진단, ERCP는 치료(배액) 목적이라는 원칙을 잊지 마세요!"