58세 남성이 3일 전부터 시작된 심한 상복부 통증으로 내원하였다. 통증은 등으로 방사되며 구역과 구토를 동반하였다. 5년 전부터 고중성지방혈증으로 피브레이트 계열 약물을 복용 중이며, 최근 2주간 과음하였다. 활력징후는 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.2℃이다. 신체검진에서 상복부 압통과 경미한 반발통이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

중성지방이 1,000 mg/dL 이상으로 심하게 상승되어 있고 CT에서 담석이 관찰되지 않으며 과음력이 있으나 중성지방 수치가 압도적으로 높아 고중성지방혈증이 주된 원인이다. 피브레이트 복용 중에도 조절되지 않은 고중성지방혈증이 급성 췌장염을 유발한 경우로 추정된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심한 상복부 통증, 등으로의 방사통, 구역 및 구토, 그리고 혈액 검사상 아밀라제(Amylase)와 리파제(Lipase)의 현저한 상승(Amylase 1,250 U/L, Lipase 2,840 U/L)을 보여 급성 췌장염(Acute pancreatitis) 진단은 명확합니다. 문제의 핵심은 췌장염의 원인 감별입니다. 핵심! 급성 췌장염의 원인으로 가장 흔한 것은 담석과 알코올입니다. 하지만 본 증례에서 가장 두드러지는 검사 소견은 중성지방(Triglyceride) 3,200 mg/dL입니다. 고중성지방혈증이 췌장염의 직접적 원인으로 인정되려면 일반적으로 중성지방 수치가 1,000 mg/dL 이상이어야 합니다. 이 환자는 피브레이트를 복용 중임에도 불구하고 중성지방이 심각하게 상승해 있으며, 이는 최근 과음으로 인해 더욱 악화되었을 가능성이 높습니다. 알코올 자체도 췌장염의 위험 인자이지만, 이렇게 중성지방 수치가 압도적으로 높은 경우에는 고중성지방혈증이 주된 원인으로 작용했다고 판단하는 것이 타당합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 담석성 급성 췌장염은 급성 췌장염의 가장 흔한 원인이며, AST/ALT 상승이 동반될 수 있습니다. 그러나 문제에서 복부 CT나 초음파 검사에서 담석이 발견되었다는 언급이 전혀 없고, 중성지방 수치가 압도적으로 높아 우선순위에서 밀립니다. ② 감별 포인트! 자가면역 췌장염은 주로 무통성 황달을 동반한 췌장 종괴 형태로 나타나거나, 다른 자가면역 질환과 동반되는 경우가 많아 이 증례와는 거리가 멉니다. ④ 감별 포인트! 알코올성 급성 췌장염은 과거력상 충분히 의심할 수 있습니다. 하지만 알코올성 췌장염은 장기간의 음주력이 더 중요하며, 검사 소견을 종합했을 때 3,200 mg/dL의 중성지방 수치가 주는 임상적 의미가 더 결정적입니다. 단순 음주력보다 고중성지방혈증이 더 직접적인 발병 기전으로 보는 것이 옳습니다. ⑤ 감별 포인트! 약물 유발 급성 췌장염을 의심할 수 있으나, 환자가 복용 중인 피브레이트(Fibrate) 계열 약물은 오히려 중성지방을 낮추는 약제입니다. 약물 자체가 췌장염을 유발했다면 중성지방이 정상이거나 오히려 약간 높은 수준일 가능성이 높습니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 진단 확인	상복부 통증 + 리파제/아밀라제 ≥ 정상 상한치 3배 → 급성 췌장염 진단
2. 원인 감별	① 담석증: 복부 초음파/CT 확인 ② 알코올: 상세 음주력 확인 ③ 고중성지방혈증: TG ≥ 1,000 mg/dL 확인
3. 초기 치료	금식, 대량 수액 요법, 통증 조절, 원인 질환 교정 (혈장분리반출술 등 고려)

약물 포인트

약물	기전 및 주의사항
피브레이트 (Fibrate)	PPAR-α 효능제로 지단백 리파제(LPL) 활성을 증가시켜 중성지방을 주로 낮춤. 드물게 약물 자체가 췌장염을 유발할 수 있으나, 본 증례에서는 중성지방이 잘 조절되지 않은 것이 문제.

KMLE 족보 암기법 급성 췌장염 원인 기억법 "GET SMASH'D" (Gallstone, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion stings, Hypercalcemia/Hypertriglyceridemia, Drugs). 여기서 Hypertriglyceridemia는 TG 1,000 mg/dL가 넘어야 진짜 원인이라는 점을 반드시 기억하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50대 남성, 조절되지 않는 고중성지방혈증 과거력, 피브레이트 복용 중 최근 과음 후 발생한 심한 상복부 통증. 등으로 방사되는 양상이며 구역/구토 동반. 활력징후에서 빈맥과 경미한 저혈압 소견 보임. 혈액 검사상 백혈구 증가, 간수치 상승, 췌장효소(아밀라제, 리파제)의 현저한 상승과 함께 중성지방 3,200 mg/dL 확인됨. 진단적 접근: 1. 급성 췌장염이 의심되면 가장 먼저 혈청 리파제(Lipase)를 확인합니다. (아밀라제보다 민감도와 특이도가 높음) 2. 췌장염이 진단되면 중증도 평가(예: Ranson criteria, APACHE II)를 시행하고, 복부 CT를 통해 괴사나 합병증을 평가합니다. 3. 원인 규명을 위해 복부 초음파(담석 확인)와 중성지방 수치를 반드시 확인합니다. 중성지방이 1,000 mg/dL 이상이면 고중성지방혈증이 원인일 가능성이 매우 높습니다. 치료 계획: 초기 치료의 핵심은 대량 수액 요법(Aggressive IV hydration)입니다. 통증 조절과 함께 금식을 유지하며, 원인 질환인 고중성지방혈증을 조절하기 위해 중환자실 입실 하에 인슐린 및 헤파린 요법 혹은 혈장분리반출술(Plasmapheresis)을 신속히 고려해야 합니다. 피브레이트와 같은 경구 약제만으로는 급성기에 충분한 효과를 기대하기 어렵습니다. 레지던트 선배의 팁 "상복부 통증 환자에서 췌장효소 수치가 높다고 무조건 '알코올성'으로 넘어가면 안 됩니다. 특히 KMLE에서는 중성지방 수치를 애매하게 주지 않고, 3,200처럼 아주 높게 주는 경우가 많아요. 이런 경우 무조건 고중성지방혈증이 원인입니다. 피브레이트 복용 중이라는 말에 혹해서 '약물 유발'을 고르는 실수는 절대 하지 마세요!"