50세 남성이 1일 전부터 시작된 심한 상복부 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 등으로 방사되며, 구토가 동반되었다. 10년 전부터 당뇨병으로 인슐린을 사용 중이며, 5년 전 급성 췌장염으로 입원한 병력이 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.5℃이다. 상복부에 심한 압통과 반발통이 있으며, 장음은 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

급성 췌장염 초기 치료의 핵심은 적극적인 수액 소생술이다. 환자는 빈맥, 저혈압, 신기능 저하, 대사성 산증을 보여 저혈량성 쇼크 상태이므로 즉각적인 정질액 투여가 최우선이다. 괴사조직 제거술은 감염이 확인된 경우에 시행하며, 예방적 항생제는 권고되지 않는다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심한 상복부 통증, 등으로 방사되는 양상, 구토, 과거 급성 췌장염(Acute pancreatitis) 병력, 그리고 혈청 아밀라아제(Amylase) 1,850 U/L 및 리파아제(Lipase) 2,400 U/L의 현저한 상승 소견을 바탕으로 중증 급성 췌장염(Severe Acute Pancreatitis)으로 진단할 수 있습니다. CT에서 췌장 괴사(Pancreatic necrosis)가 40%로 확인되고 췌장 주변 액체 저류가 동반되어 있으며, 빈맥, 저혈압, 신기능 저하(혈액요소질소/크레아티닌 상승), 대사성 산증을 동반한 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 및 저혈량성 쇼크 상태입니다. 핵심! 급성 췌장염 초기 치료의 가장 중요한 첫 단계는 적극적인 수액 소생술(Aggressive fluid resuscitation)입니다. 이 환자처럼 저혈압과 빈맥, 신기능 저하, 대사성 산증이 동반된 경우, 즉각적인 정질액(주로 Lactated Ringer's solution) 투여를 통해 혈관 내 용적을 회복시키고 췌장 미세순환을 유지하여 췌장 괴사의 진행을 막고 장기 부전을 예방해야 합니다. 감별 포인트! ①번 내시경적 괴사조직 제거술(Endoscopic necrosectomy)과 ③번 수술적 괴사조직 제거술(Surgical necrosectomy): 췌장 괴사 자체가 시술의 적응증이 되지 않습니다. 괴사 조직의 감염(Infected necrosis)이 확인되거나 임상적 악화가 있을 때, 가능한 한 시기를 늦춰(보통 발병 4주 후) 시행합니다. 초기 응급 치료가 아닙니다. ②번 지속적 신대체요법(CRRT): 급성 신부전이 동반되어 있으나, 신대체요법의 적응증은 수액 소생술에 반응하지 않는 심한 고칼륨혈증, 심한 대사성 산증, 요독증 증상, 체액 과부하 등입니다. 수액 공급이 최우선이며, 이것만으로 신기능이 회복될 수 있습니다. ⑤번 예방적 항생제(Prophylactic antibiotics): 중증 췌장염에서 괴사 조직의 감염 예방을 위한 일률적인 예방적 항생제 사용은 현재 가이드라인에서 권고되지 않습니다. 감염이 강력히 의심되거나 확인된 경우에만 사용합니다. 핵심 알고리즘 중증 급성 췌장염 환자 응급실 내원 시 조치 순서 1. ABC 평가 및 활력징후 안정화 → 적극적 수액 소생술 (가장 먼저! LRS 15-20 mL/kg bolus 후 3 mL/kg/hr 유지) 2. 통증 조절, 금식, 필요시 산소 공급 3. 중증도 평가 (Ranson criteria, APACHE II, CT severity index 등) 4. 영양 지원 (장내 영양 우선) 5. 괴사 감염 의심 시 (CT 상 가스, 지속 발열, 프로칼시토닌 상승) → 세침 흡인 배양 검사 후 항생제, 필요시 지연적 중재 시술 감별 진단 table

특징	중증 급성 췌장염	궤양 천공	급성 담낭염
주요 통증 위치	명치, 등으로 방사	명치에서 시작, 복막 자극 시 미만성	우상복부, 오른쪽 어깨 방사
핵심 검사	리파아제 상승, CT 췌장 부종/괴사	복부 X선/CT에서 유리 공기(Free air)	초음파 담낭벽 비후, 머피 징후(Murphy's sign)
초기 치료	수액 소생술이 가장 중요	즉각적인 수술	항생제, 담낭 절제술

약물 포인트 - Lactated Ringer's solution: 췌장염 수액 치료의 1차 선택. 생리식염수에 비해 대사성 산증 악화 위험이 낮고 전해질 균형에 유리합니다. - Carbapenem 계열 항생제 (예: Imipenem, Meropenem): 췌장 괴사 조직에 침투력이 좋아 감염성 괴사가 확인되었을 때 사용됩니다. 예방적 사용은 금기입니다. KMLE 족보 암기법 "췌장염 쇼크, 수액부터!" (췌장염에서 혈압 떨어지면 무조건 링거 먼저) "PANCREAS": Pancreatitis Aggressive No Complicated Resuscitation Early Antibiotics? Stupid! (합병증 없는 초기 췌장염에서 예방적 항생제는 불필요함을 강조) 최신 가이드라인 변화 과거에는 중증 급성 췌장염에서 괴사가 있으면 예방적 항생제를 사용하는 경향이 있었으나, 여러 연구에서 감염 예방 및 사망률 감소 효과가 입증되지 않아 현재는 예방적 항생제 사용을 권고하지 않습니다. 또한, 괴사조직 제거술은 과거에는 조기에 수술적 접근을 했지만, 현재는 감염이 확인된 경우에도 환자 상태가 허락하는 한 4주 이후로 지연하는 것이 사망률을 낮춘다는 근거가 확립되었습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 50세 남성, 조절되지 않는 당뇨와 급성 췌장염 과거력. 전형적인 띠 모양의 등 방사 통증과 구토를 주소로 내원하였습니다. 신체 검진에서 빈맥, 저혈압, 빈호흡, 발열 및 복막 자극 징후를 보입니다. 혈액 검사상 백혈구 증가, 리파아제 현저한 상승, 급성 신손상(혈액요소질소/크레아티닌 상승), 저칼슘혈증, 대사성 산증(pH 7.28)이 확인되었고 CT에서 40%의 췌장 괴사가 확인되어 중증 급성 췌장염에 합당합니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 가장 먼저 활력징후를 안정시키며 혈액 배양 검사를 포함한 기본 혈액 검사를 진행해야 합니다. CT 촬영으로 중증도 평가(CT severity index)와 합병증(괴사, 액체 저류, 가성낭종) 여부를 확인합니다. 추후 감염이 의심되면 CT 유도하 세침 흡인 배양 검사를 고려할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan) 응급실에서 바로: Lactated Ringer's solution을 이용한 적극적 수액 소생술(15-20 mL/kg bolus 후 3 mL/kg/hr로 지속 주입)을 시작합니다. 통증 조절을 위한 마약성 진통제를 투여하고 금식을 유지합니다. 입원 후: 활력징후가 안정되면 24-48시간 이내에 경비공장관(Nasojejunal tube)을 통한 장내 영양(Enteral nutrition)을 시작합니다. 장내 영양이 불가능할 경우 비경구 영양을 고려합니다. 신기능 및 호흡 기능을 면밀히 모니터링합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 쇼크 상태에서 장기 보호를 위해 승압제 사용이 필요할 수 있으나, 이는 수액 소생술 후에도 저혈압이 지속될 때 고려하는 2차 조치입니다. 절대 수액 공급 없이 바로 수술이나 시술을 계획해서는 안 됩니다. 또한, 괴사가 광범위하더라도 감염의 증거가 없는 한 조기 중재적 시술은 오히려 합병증과 사망률을 높일 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "췌장염 환자가 혈압이 떨어졌어요! 당장 항생제? 수술? 아닙니다. 여러분이 외워야 할 한 가지는 '췌장염 쇼크, 수액부터' 입니다. CT에서 괴사가 40%나 보여도, 감염의 증거가 없으면 지켜보는 것이 원칙입니다. 과거에는 괴사가 보이면 덜컥 겁부터 냈지만, 이제는 다릅니다. 수액부터 주고, 영양 공급하고, 기다리면서 감염 여부를 확인하세요. 시험에서는 '가장 적절한 초기 치료'를 묻는다면 무조건 수액 소생술을 찍으시면 됩니다!"