62세 남성이 2주 전부터 시작된 피부와 눈의 황달을 주소로 내원하였다. 최근 2개월간 5 kg의 체중 감소가 있었고, 대변 색이 연해졌으며 소변 색이 진해졌다. 10년 전부터 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이다. 공막에 황달이 뚜렷하며, 우상복부에 압통 없이 팽만된 담낭이 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

무통성 황달과 촉지되는 팽만된 담낭(Courvoisier 징후)은 악성 폐쇄성 황달의 전형적 소견이다. CT에서 췌두부 종괴와 이중관 징후(총담관 및 췌관 확장)가 관찰되고 CA 19-9가 상승되어 췌두부암이 가장 의심된다.

핵심 해설 KMLE 핵심 해설 이 환자는 무통성 황달(Painless jaundice)과 신체 검진상 촉지되는 팽만된 담낭(Palpable gallbladder)을 보입니다. 이는 쿠르부아지에 징후(Courvoisier sign)로, 악성 종양에 의한 담도 폐쇄를 강력히 시사하는 고전적 소견입니다. 혈액 검사에서 직접빌리루빈(Direct bilirubin) 9.8 mg/dL이 우세한 고빌리루빈혈증과 담도계 효소(알칼리인산분해효소(ALP), 감마글루타밀전이효소(GGT))의 현저한 상승은 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice) 패턴입니다. 종양표지자 CA 19-9 520 U/mL의 상승과 60대 남성, 체중 감소 병력까지 종합하면 췌두부암(Pancreatic head cancer)이 가장 의심됩니다. 감별 포인트! ②번 담관결석(Choledocholithiasis)도 폐쇄성 황달을 일으키지만, 대개 담석 산통(Biliary colic)을 동반한 심한 우상복부 통증과 발열, 오한을 특징으로 하며 무통성인 경우는 드뭅니다. ③번 원발성 경화성 담관염(Primary sclerosing cholangitis, PSC)은 궤양성 대장염과의 연관성이 높고 MRCP나 ERCP에서 담관의 염주 모양 변화가 특징적입니다. ④번 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)은 심한 만성 상복부 통증 병력과 석회화 소견이 중요 단서이며 CA 19-9의 급격한 상승을 동반하지 않습니다. ⑤번 바터팽대부 선종(Ampullary adenoma)은 황달이 간헐적으로 나타나며 종양 크기가 작을 때 진단됩니다. 핵심! 무통성 진행성 황달 + 쿠르부아지에 징후 + 체중 감소의 전형적인 3대 증상을 보이는 노인 환자에서는 가장 먼저 췌장-담도 악성 종양을 의심해야 합니다. CA 19-9는 췌장암에서 특이도가 높은 종양표지자로, 500 U/mL 이상의 높은 상승은 강력한 암 시사 소견입니다. 핵심 알고리즘 폐쇄성 황달의 진단 접근
1. 황달 양상 확인: 직접빌리루빈 우세 상승 + ALP/GGT 상승 → 폐쇄성 황달
2. 통증 유무 평가: 무통성(Painless) → 악성 종양 의심 / 유통성(Painful) → 담석증 의심
3. 영상 검사: 복부 CT/MRCP → 종괴 유무, 담관 확장, 이중관 징후(Double duct sign) 확인
4. 조직 확진: 내시경 초음파(EUS) 유도하 세침 흡인 생검 감별 진단 table

질환	통증	쿠르부아지에 징후	CA 19-9	핵심 영상 소견
췌두부암	무통성	양성	크게 상승	췌두부 종괴 + 이중관 징후
담관결석	심한 산통	음성(통증)	정상/경미 상승	담관 내 결석
원발성 경화성 담관염(PSC)	우상복부 불편감	드뭄	정상	염주 모양 협착

KMLE 족보 암기법 췌두부암 4대 키워드 암기: 무(무통성 황달) - 쿠(쿠르부아지에 징후) - 체(체중 감소) - 씨에이(CA 19-9 상승) → "무쿠체씨"로 암기하세요! 최신 가이드라인 변화 절제 가능한 췌두부암의 표준 수술은 췌십이지장절제술(Whipple 수술, Pancreaticoduodenectomy)입니다. 최근에는 선행 항암화학요법(Neoadjuvant chemotherapy) 후 수술을 고려하는 경향이 증가하고 있어, 경계성 절제 가능(Borderline resectable) 병변에서 특히 중요해졌습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60대 남성, 무통성 진행성 황달, 회백색 대변(Acholic stool), 콜라색 소변(Cola-colored urine), 체중 감소, 당뇨 병력. 활력징후 정상, 우상복부 팽만된 담낭 촉진. 진단적 접근: 가장 먼저 복부 CT(조영증강)를 시행하여 췌장 두부 종괴와 이중관 징후(Double duct sign)를 확인합니다. 확진은 내시경 초음파(EUS) 유도하 세침 흡인 생검을 통해 병리학적으로 확진합니다. 치료 계획: 원격 전이가 없는 절제 가능한 췌두부암은 췌십이지장절제술(Whipple 수술)을 시행합니다. 수술 전 빌리루빈이 매우 높은 경우 담즙 배액술(ERBD/PTBD)을 고려할 수 있습니다. 수술 후 보조 항암화학요법(Adjuvant chemotherapy)을 시행합니다. 주의사항: 황달이 심한 상태에서 응급 수술을 바로 시행하기보다 담도 배액술을 통해 간기능 회복을 도모한 후 수술을 계획하는 것이 합병증을 줄이는 데 도움이 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 가장 흔하게 나오는 함정은 담관결석이에요! 통증 유무를 반드시 확인하세요. 무통성 황달 + 당뇨 + 체중 감소는 췌장암의 3대 증상입니다. 쿠르부아지에 징후가 양성이면 담낭을 만질 수 있다는 뜻이므로 담석증으로 인한 만성 염증으로 담낭이 오그라들어 만져지지 않는 경우와 구별됩니다. 이 문제는 답이 두 개 같아 보이지만, 통증 유무로 깔끔하게 갈린다는 점을 기억하세요!"