59세 남자가 3주 전부터 눈과 피부가 노랗게 변하고 소변 색이 짙어져 병원에 왔다. 최근에는 전신 가려움이 심해졌으며 2개월 동안 체중이 6 kg 감소하였다. 복통이나 발열은 없었다. 혈압 126/76 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.6℃이다. 공막과 피부에 황달이 관찰되며 복부 압통과 반동압통은 없다. 오른쪽 윗배에서 압통이 없는 팽창된 담낭이 만져진다. 검사결과와 복부 초음파 사진은 다음과 같다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?
[간기능검사]
• 총빌리루빈 16.8 mg/dL (참고치, 0.2~1.2)
• 직접빌리루빈 13.7 mg/dL (참고치, <0.3)
• AST 74 U/L (참고치, <40)
• ALT 81 U/L (참고치, <41)
• 알칼리인산분해효소 712 U/L (참고치, 40~130)
• 감마글루타밀전이효소 486 U/L (참고치, 10~71)
[종양표지자]
• CA 19-9 638 U/mL (참고치, <37)
1내시경역행담췌관조영술
2복부 조영증강 CT✓ 정답
3경피경간담도배액술
4내시경초음파 유도 세침생검
5복강경 담낭절제술
해설
통증 없는 폐쇄성 황달, 체중감소, 압통 없는 담낭 팽창과 CA 19-9 상승은 췌장 두부 악성종양에 의한 담도 폐쇄를 시사합니다. 초음파에서 담도 확장이 확인된 경우 다음 단계에서는 복부 조영증강 CT를 시행하여 원인 병변과 주변 혈관 침범 및 전이 여부를 평가합니다.
핵심 해설
이 환자는 직접빌리루빈과 알칼리인산분해효소가 현저하게 상승한 담즙정체성 검사 소견을 보이며, 임상적으로 통증 없는 황달과 체중감소가 동반되어 있습니다. 또한 압통 없이 팽창된 담낭이 촉지되는 소견은 원위부 담도 폐쇄, 특히 췌장 두부의 악성종양을 시사합니다.
복부 초음파에서 담관 확장이 확인되었다면 다음 단계에서는 복부 조영증강 CT를 시행하여 폐쇄의 원인이 되는 췌장 종괴를 확인하고 병변의 위치와 크기, 주변 주요 혈관 침범, 림프절 및 원격전이를 평가합니다.
이러한 평가는 단순히 췌장암의 존재 여부를 확인하는 것뿐 아니라 수술적 절제가 가능한지를 결정하는 데도 중요합니다. 담도 배액이나 조직검사는 환자의 임상 상황과 영상검사 결과에 따라 이후 선택합니다.
정답 근거
이 환자에서는 직접빌리루빈 우세의 고빌리루빈혈증과 알칼리인산분해효소 및 감마글루타밀전이효소의 현저한 상승이 있어 담도 폐쇄가 우선적으로 고려됩니다.
여기에 통증 없는 황달, 뚜렷한 체중감소, 압통 없이 팽창된 담낭 및 CA 19-9 상승이 동반되어 단순 담석보다는 췌장 두부를 포함한 악성 폐쇄성 병변의 가능성이 높습니다.
따라서 담도 폐쇄 자체를 확인하는 단계에서 더 나아가 폐쇄 원인과 종양의 범위, 주요 혈관과의 관계 및 전이 여부를 함께 평가하여 치료 방향을 결정해야 합니다.
쿠르부아지에 징후 (Courvoisier sign) — 담석증 없이 무통성으로 팽만된 담낭이 촉지되는 소견으로, 췌두부암 등 악성 담도 폐쇄의 강력한 임상적 단서입니다.
이중관 징후 (Double duct sign) — 복부 CT/MRCP에서 총담관과 췌관이 동시에 확장된 소견으로, 췌두부 종괴에 의한 폐쇄를 강력히 시사하는 영상의학적 소견입니다.
CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19-9) — 췌장암 및 담도암 진단에 사용되는 종양표지자로, 정상 참고치는 37 U/mL 미만이며 췌장암에서 특이도가 높습니다. 500 U/mL 이상의 상승은 매우 강력한 암 시사 소견입니다.
폐쇄성 황달 (Obstructive jaundice) — 담즙 배설 경로의 기계적 폐쇄로 인해 발생하는 황달로, 직접빌리루빈 우세 상승과 ALP/GGT 상승이 특징적입니다. 대변 회백색, 소변 콜라색 변화를 동반합니다.
췌십이지장절제술 (Pancreaticoduodenectomy, Whipple procedure) — 절제 가능한 췌두부암의 표준 수술법으로, 췌장 두부, 십이지장, 원위부 총담관, 담낭을 포함하여 절제하는 대표적인 상복부 근치적 수술입니다.
