68세 남성이 발열과 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 2일 전부터 우측 상복부 통증이 있었고, 당뇨병과 고혈압으로 약물 복용 중이다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 26회/분, 체온 39.2도이다. 의식은 혼미하며 공막 황달이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

환자는 급성 담관염의 중증 형태(샤르코 3징후 + 의식저하, 저혈압 = 레이놀즈 5징후)로 패혈성 쇼크 상태이다. 혈소판 감소, 신기능 저하, 젖산 상승은 장기 부전을 시사한다. 중증 담관염에서는 우선 정맥 항생제와 혈역학적 안정화를 시행한 후 응급 담도 감압(ERCP 등)을 시행하는 것이 원칙이다.

핵심 해설 이 환자는 발열, 우측 상복부 통증, 공막 황달이라는 샤르코 3징후(Charcot's triad)에 더하여 의식 저하와 저혈압(쇼크)을 동반한 레이놀즈 5징후(Reynolds' pentad)를 보이고 있습니다. 이는 중증 급성 담관염(Acute cholangitis)의 전형적인 임상 양상입니다. 검사 결과에서 백혈구 증가, 빌리루빈 및 ALP 상승, 신기능 저하(혈액요소질소/크레아티닌 38/2.1 mg/dL), 그리고 높은 젖산 수치(4.2 mmol/L)는 패혈성 쇼크(Septic shock)와 다발성 장기 부전(Multiple organ dysfunction syndrome)을 시사합니다. 복부 CT에서 총담관 확장과 결석이 확인되어 원인을 알 수 있습니다. 핵심! 중증 급성 담관염에서 가장 중요한 초기 치료는 신속한 항생제 투여와 적극적인 수액 소생술을 통한 혈역학적 안정화입니다. 도쿄 가이드라인(Tokyo Guidelines 2018)에 따르면, 중증(Grade III) 담관염은 장기 부전이 동반된 상태로, 즉시 집중 치료와 항생제를 시작하고 환자 상태가 어느 정도 안정화된 후에 응급 담도 감압술(Biliary drainage)을 시행하는 것이 원칙입니다. 따라서 정맥 항생제 투여 및 집중 치료 후 담도 감압이 가장 먼저 시행할 적절한 접근법입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 경구 담즙산 제제 투여: 감별 포인트! 이는 콜레스테롤 담석의 용해를 위한 보존적 치료법으로, 급성 담관염처럼 응급 감염 상황에서는 사용하지 않습니다. ② 경피경간 담관배액술(PTBD): 담도 감압술 중 하나입니다. 그러나 감별 포인트! PTBD는 내시경적 접근이 불가능하거나 실패한 경우, 혹은 해부학적 변형이 있을 때 차선책으로 고려됩니다. 또한 쇼크 상태에서 침습적 시술을 바로 하는 것보다 항생제 및 소생술이 우선입니다. ④ 응급 담낭절제술: 감별 포인트! 담관염의 원인이 담석이라 하더라도, 패혈성 쇼크 상태에서는 수술적 치료의 사망률이 매우 높습니다. 수술은 감염 조절 및 담도 감압이 이루어진 후에 계획적으로 시행합니다. ⑤ 내시경 역행성 담췌관조영술 및 결석 제거(ERCP with stone extraction): 가장 효과적인 담도 감압술이자 결석 제거술입니다. 하지만 감별 포인트! 이 시술은 환자의 혈역학적 상태가 불안정한 쇼크 상태에서 바로 시행하기 어렵습니다. 반드시 항생제와 수액으로 활력징후를 안정화시킨 후에 시행해야 합니다. 따라서 '가장 먼저' 시행할 치료는 항생제 투여 및 집중 치료입니다. 핵심 알고리즘 중증 급성 담관염 (Tokyo Guidelines Grade III) 치료 흐름

1단계: 초기 소생술 및 진단	2단계: 조기 담도 감압	3단계: 원인 치료
항생제 즉시 정맥 투여 수액 요법 및 승압제로 쇼크 교정 장기 부전에 대한 집중 치료	24시간 이내 응급 ERCP (1차 선택) 또는 PTBD (ERCP 실패 시)	담낭 절제술 (간헐적) 내시경적 대형 담석 제거술 등

감별 진단 table

질환	통증	황달	발열	쇼크	주요 검사 소견
급성 담관염 (중증)	우상복부 통증	+++	고열, 오한	+ (패혈성)	빌리루빈/ALP 급상승, 담관 확장
급성 담낭염	우상복부 (머피 징후)	드묾	발열 가능	드묾	담낭 벽 비후, 팽창, ALP 정상
간농양	우상복부 둔통	가능	고열	가능 (중증 시)	CT에서 간 내 농양, 담관 확장 없음

약물 포인트 경험적 항생제: 그람 음성 간균(E. coli, Klebsiella)과 혐기성균을 커버해야 합니다. Piperacillin/tazobactam 또는 3세대 Cephalosporin + Metronidazole 조합이 대표적입니다. 지역사회 획득이 아닌 의료 관련 감염 위험이 있다면 Carbapenem 계열을 고려합니다. KMLE 족보 암기법 급성 담관염 중증도 평가 (Tokyo Guidelines) Grade I (경증): 항생제와 보존적 치료로 호전되는 경우 Grade II (중등도): 백혈구 >12,000 or

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 68세 남성이 2일 전 시작된 우측 상복부 통증, 발열, 의식 저하를 주소로 내원하였습니다. 당뇨병과 고혈압의 기저 질환이 있으며, 활력징후는 혈압 85/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 26회/분, 체온 39.2도로 패혈성 쇼크 상태입니다. 공막 황달과 혼미한 의식이 관찰되며, 검사상 담즙정체성 간효소 수치 상승, 백혈구 증가, 신기능 저하, 고젖산혈증을 보입니다. 복부 CT에서 총담관 확장과 내부 고음영 결석 및 담낭 팽창이 확인되었습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 가장 먼저: 병력 청취 및 신체 검진(샤르코 3징후/레이놀즈 5징후 확인), 활력징후 측정 2. 응급 검사: 혈액 배양 검사(항생제 투여 전), 기본 혈액 검사(CBC, LFT, BUN/Cr, CRP, 젖산, 혈액응고 검사) 3. 확진 검사: 역동적 조영증강 복부 CT (담관 확장, 결석, 담관 벽 비후 등 확인) 치료 계획 (Management Plan) 1. 초기 소생술 (Immediate): 결정적 시간 내에 광범위 항생제 정맥 투여를 시작합니다. 저혈압에 대해 다량의 수액을 투여하고, 반응이 없으면 승압제(Norepinephrine)를 사용하여 평균 동맥압 65 mmHg 이상을 유지합니다. 필요 시 중심 정맥관을 확보하여 조기에 목표 지향적 치료를 시행합니다. 2. 담도 감압 (Urgent): 집중 치료 6~24시간 이내에 혈역학적 상태가 호전되면 응급 ERCP를 시행하여 괄약근 절개술 및 담석 제거, 혹은 담관 스텐트 삽입술을 시행합니다. ERCP가 어려운 경우 PTBD를 대안으로 고려합니다. 3. 추후 치료 (Delayed): 급성기 염증이 조절된 후 담석성 담낭염이 원인이라면, 재발 방지를 위해 복강경 담낭절제술을 계획합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 쇼크가 교정되지 않은 상태에서 진정제를 사용하는 ERCP나 전신 마취가 필요한 수술은 심정지 등 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. 또한 담도 감압 없이 항생제만으로는 감염원이 제거되지 않아 치료 실패율이 높습니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 먼저' 시행할 치료를 묻는 함정입니다. 답이 3번과 5번 사이에서 갈리는데, 쇼크 상태의 환자를 눈앞에 두고 ERCP실로 바로 보내는 레지던트는 없습니다. 국시에서는 패혈성 쇼크 환자 관리의 첫 단계가 항상 '항생제 + 수액'이라는 원칙을 잊지 마세요. 이 환자는 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 중 'C'가 망가진 상태입니다!"