55세 여성이 우측 상복부 통증과 발열을 주소로 내원하였다. 5년 전부터 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이며, 1년 전에도 비슷한 통증으로 응급실을 방문한 적이 있다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.8도이다. 신체검진에서 우측 상복부 압통과 머피 징후가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 발열, 우측 상복부 압통, 머피 징후, 백혈구 증가, 영상 소견(담낭벽 비후, 결석, 주변 액체 저류)을 종합하여 급성 담낭염으로 진단된다. 급성 담낭염의 표준 치료는 금식, 수액, 항생제를 투여하며 초기 안정화 후 담낭절제술을 시행하는 것이다.

핵심 해설 이 환자는 우측 상복부 통증, 발열, 머피 징후(Murphy sign) 양성, 백혈구 증가(15,200/mm³), 그리고 복부 초음파에서 담낭벽 비후(Gallbladder wall thickening), 담낭 결석(Gallstone), 담낭 주변 액체 저류(Pericholecystic fluid collection) 소견을 보여 급성 담낭염(Acute cholecystitis)으로 진단됩니다.

핵심! 급성 담낭염의 표준 치료는 초기 내과적 안정화(금식, 정맥 수액, 항생제) 후 담낭절제술입니다. 이것이 바로 조기 담낭절제술(Early cholecystectomy) 원칙입니다. 수술은 증상 발생 72시간 이내에 시행하는 것이 권장됩니다. 내과적 치료만으로는 재발률이 높고, 괴사성 담낭염이나 천공과 같은 합병증 위험을 낮추기 위해 수술적 제거가 필요합니다.

감별 포인트! ① 경피경간 담낭배액술(PTGBD)은 고령, 중증 패혈증, 수술 고위험군에서 수술 전 가교 요법(Bridge therapy)으로 시행하는 2차 선택지입니다. ② ERCP는 총담관 결석이나 담관염이 동반되었을 때 선택합니다. ④ 경구 항생제만으로는 급성기 염증과 조직 괴사를 조절할 수 없습니다. ⑤ UDCA 같은 경구 담즙산 제제는 담석 용해제로, 무증상 콜레스테롤 결석에서나 고려하며, 급성 염증기에는 효과도 없고 적응증도 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
55세 여성, 5년 전부터 제2형 당뇨병으로 메트포민 복용 중. 1년 전에도 비슷한 우측 상복부 통증으로 응급실 방문력 있음. 내원 당시 활력징후에서 빈맥(108회/분), 발열(38.8도) 소견을 보이며, 신체검진에서 우측 상복부 압통과 함께 머피 징후 양성. 검사실 소견에서 백혈구 증가(15,200/mm³) 및 호중구 우위(82%), 경도의 간효소 수치 상승, 그리고 C반응단백질(CRP) 상승(14.2 mg/dL). 복부 초음파에서 담낭벽 비후와 다발성 결석 및 담낭 주변 액체 저류 소견이 확인됨. TG18 중증도 기준 Grade II (Moderate)에 해당합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 가장 먼저 할 검사: 복부 초음파 → 담낭벽 비후, 결석, 액체 저류를 신속하게 확인할 수 있는 1차 영상 검사입니다.
2. 확진 및 중증도 평가: TG18 가이드라인에 따라 활력징후, 백혈구 수치, CRP 등을 종합하여 Grade I(Mild), II(Moderate), III(Severe)로 분류하여 치료 방침을 결정합니다.

치료 계획 (Management Plan)
1. 내과적 초기 치료: 금식(NPO), 정맥 수액 공급, 정맥 항생제 투여(그람음성균 및 혐기성균 커버, 예: Ceftriaxone + Metronidazole).
2. 수술적 치료: 환자는 패혈증 쇼크가 동반된 Grade III가 아니며, 수술 금기 사항이 없으므로 복강경 담낭절제술(Laparoscopic cholecystectomy)을 증상 발현 72시간 이내에 시행합니다.
3. 환자 교육 및 추적: 수술 후 식이 조절 및 당뇨 관리의 중요성을 교육합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning)
담낭 절제술을 시행할 수 없는 고위험군(Grade III, 중증 장기 부전)이 아니라면, 담낭배액술(PTGBD)만으로 치료를 종결해서는 안 됩니다. 이는 재발률이 매우 높기 때문에 결국 수술적 제거가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁 "머피 징후를 보이는 환자에게 무조건 초음파를 들이대는 것은 아주 훌륭한 임상적 감각입니다. 여기서 중요한 것은 중증도 평가(TG18)예요. 단순 경증이 아니라 Moderate(Grade II)라면 금식-항생제-수액 후 빠른 수술이 원칙이라는 것, 잊지 마세요!" 핵심 알고리즘

단계	중재
1. 진단	복부 초음파 (담낭벽 비후, 결석, 주변 액체 저류, 초음파 머피 징후 확인)
2. 중증도 평가	TG18 기준 (Grade I/II/III) 분류
3. 초기 치료	금식, 정맥 수액, 정맥 항생제
4. 최종 치료	Grade I/II: 조기 복강경 담낭절제술 (72시간 이내) / Grade III: PTGBD 후 지연 수술

감별 진단 table

질환	핵심 증상/징후	주요 검사 소견
급성 담낭염	우측 상복부 통증, 발열, 머피 징후	담낭벽 비후, 결석, CRP/백혈구 증가
담관염	샤르코 3대 징후(발열, 황달, 우상복통)	총담관 확장, 직접 빌리루빈 상승, 담즙 정체 효소 ALP/r-GT 심한 상승
소화성 궤양 천공	칼로 찌르는 듯한 급작스런 복통, 복근 강직	복부 X선/CT에서 복강 내 유리 공기(Free air)

약물 포인트 - 항생제 선택: 지역사회 획득 급성 담낭염의 경우, 그람음성 간균(대장균 등)과 혐기성균(박테로이데스 등)을 커버하는 것이 중요합니다. 1차 선택으로 Ceftriaxone + Metronidazole 조합이 흔히 사용됩니다. - 주의: 신기능 저하 환자에서는 항생제 용량 조절이 필요하며, 항생제는 수술 후 24시간 이내에 중단하는 것이 원칙입니다(치료 목적이 아닌 수술 부위 감염 예방 목적). KMLE 족보 암기법 "담석 통증, 금수항(금식-수액-항생제) 후 칼 대기"
급성 담낭염 = 1차: 금식(NPO) + 수액(IVF) + 항생제(Abx) → 2차: 담낭절제술(CCY).
머피 징후 보이면 무조건 급성 담낭염 생각하기! 최신 가이드라인 변화 TG18(Tokyo Guidelines 2018)에 따라 급성 담낭염의 중증도 분류가 더욱 체계화되었습니다. 혈액 검사(백혈구, CRP)와 영상 소견을 바탕으로 Grade I(경증), Grade II(중등도), Grade III(중증)로 나누며, Grade III에서는 응급 PTGBD 후 지연 수술을 권고합니다. 과거에는 수주 뒤 지연 수술을 많이 했으나, 최근에는 합병증과 재원 기간을 줄이기 위해 조기 수술(72시간 이내)을 더 선호하는 추세입니다.