65세 남성이 2주 전부터 시작된 우상복부 통증과 체중 감소로 내원하였다. 30년간 하루 1갑의 흡연력이 있다. 공막 황달이 관찰되고 우상복부에 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 가장 적절한 검사는?

CT 소견상 간문부 담관 벽 비후와 조영 증강, 간내담관 확장, 원위부 총담관 정상은 간문부 담관암(Klatskin tumor)을 시사한다. 해부학적 위치상 ERCP 접근이 어렵고, 경피경간 담관조영술(PTC)을 통해 담관 병변을 직접 확인하고 조직 생검이 가능하다. MRCP는 비침습적 영상 평가에 유용하나 조직 확진은 PTC가 적합하다.

핵심 해설 이 환자는 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice) 양상(직접빌리루빈 우세 상승, ALP/GGT 현저 증가)과 종양표지자 CA 19-9 상승(125 U/mL)을 보이며, CT에서 간문부 담관 벽 비후와 간내담관 확장(IHD dilation) 및 원위부 총담관 정상 소견이 확인되었습니다. 이는 전형적인 간문부 담관암(Klatskin tumor)을 강력히 시사합니다.

핵심! 간문부 담관암은 해부학적 위치상 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP)로 접근이 어렵고, 근위부 병변 평가와 조직 확보에는 경피경간 담관조영술(PTC)이 더 적합합니다. PTC는 담관 협착 부위를 직접 조영하고, 유도철사를 이용한 생검 겸자(biopsy forceps) 삽입으로 병리조직학적 확진(Pathologic confirmation)까지 가능합니다. 따라서 진단을 위한 가장 적절한 검사는 PTC 및 조직생검입니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1차 평가	폐쇄성 황달 확인: 직접 빌리루빈/ALP/GGT 상승 → 복부 초음파 or CT로 담관 확장 및 폐쇄 위치 확인
영상 진단	간문부 병변 의심 시 MRCP로 비침습적 담관 해부학 평가, 병기 결정에 유용하나 조직 확진 불가
조직 확진	PTC + 조직생검 (Bismuth-Corlette 분류에 따른 간문부 병변 직접 접근), ERCP 접근 어려운 근위부 병변에 우선
치료	절제 가능 시 근치적 간절제술, 불가능 시 항암방사선 요법 or 간이식 고려

감별 진단 table

질환	담관 확장 양상	종양표지자	진단적 접근
간문부 담관암(Klatskin tumor)	간내담관만 확장, 원위부 CBD 정상	CA 19-9 상승	PTC + 조직생검
원위부 담관암	간내외 담관 모두 확장	CA 19-9 상승	ERCP + 조직생검
췌장두부암	간내외 담관 확장 + 췌관 확장(double duct sign)	CA 19-9 상승	CT → EUS + FNA
원발성 경화성 담관염(PSC)	다발성 협착과 확장(염주알 모양)	정상	MRCP, ERCP

약물 포인트 해당 사항 없음 (진단 검사 중심 문제). KMLE 족보 암기법 “간문부 막히면 PTC”:
간문부(Klatskin)는 위쪽(근위부) → ERCP로 올라가기 어려움 → 피부 통해서 간으로 들어가서 위에서 아래로 조영하는 경피경간(PTC) 담관조영술이 답! 최신 가이드라인 변화 과거에는 진단적 ERCP가 널리 사용되었으나, 최근에는 합병증(췌장염, 담관염) 위험 때문에 비침습적 MRCP가 1차 영상 진단 도구로 선호됩니다. 조직 확진이 필요할 때는 병변 위치에 따라 ERCP(원위부)와 PTC(근위부/간문부)를 선택합니다. EUS 유도하 조직검사(EUS-FNA)도 간문부 병변에 활용될 수 있으나, 이 문제에서는 PTC가 가장 적절한 전통적 표준 답안입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 2주 전 시작된 우상복부 통증 및 체중 감소. 30갑년 흡연력. 공막 황달, 우상복부 압통. 혈액 검사상 직접 빌리루빈 우세 고빌리루빈혈증, ALP/GGT 현저 상승, CA 19-9 상승. CT: 간문부 담관 벽 비후 및 조영 증강, 간내담관 확장, 원위부 총담관 정상.

진단적 접근: 폐쇄성 황달의 위치를 CT로 확인 후, 간문부 담관암 의심 하에 PTC(경피경간 담관조영술)를 시행하여 담관 협착을 직접 조영하고, 유도철사를 통해 생검 겸자를 진입시켜 조직을 채취합니다. Bismuth-Corlette 분류를 통해 병변의 해부학적 범위를 평가하여 절제 가능성을 판단합니다.

치료 계획: 절제 가능한 국소 병변인 경우 근치적 간절제술을 시행합니다. 절제 불가능한 진행성 병변은 고식적 담도 배액술(PTC or ERCP 통한 스텐트 삽입)과 항암방사선 치료를 고려합니다.

주의사항: PTC 시행 시 출혈, 담즙 누출, 감염 등의 합병증 위험이 있습니다. 혈액 응고 검사(PT, aPTT)를 반드시 확인하고, 필요시 예방적 항생제를 투여합니다. 심한 복수(ascites)가 있는 경우 PTC 접근이 어려울 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 “이 문제는 CT 소견에서 간내담관만 확장되고 원위부 총담관은 정상이라는 대목이 핵심이에요. 폐쇄 위치가 간문부라는 강력한 신호거든요. ERCP는 주로 원위부 총담관과 췌장 쪽 병변에 유리하고, 간문부는 PTC가 더 접근하기 쉽다는 점을 꼭 기억하세요. 그리고 CA 19-9가 약간 올랐다고 무조건 암은 아니지만, 영상 소견과 합치면 조직 검사 적응증이 된다는 것도 중요해요!”