50세 남성이 1주일 전부터 시작된 우상복부 불편감과 황달로 내원하였다. 3개월 전 교통사고로 다발성 늑골 골절이 있었고, 당시 중환자실 치료 중 총정맥영양을 4주간 받았다. 활력징후는 정상이며, 우상복부에 경미한 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

장기간 총정맥영양과 금식은 담낭 및 담관 내 담즙 정체를 유발하여 담석 형성을 촉진한다. 초음파상 총담관 확장과 결석이 확인되었고, 직접빌리루빈 상승을 동반한 황달은 총담관결석에 의한 폐쇄성 황달을 시사한다. 담즙정체 단독보다는 이차적으로 형성된 결석이 원인이다.

핵심 해설 이 환자는 1주일 전 시작된 우상복부 불편감과 황달을 주소로 내원했으며, 혈액 검사에서 직접빌리루빈(Direct bilirubin)이 우세하게 상승한 3.8 mg/dL의 고빌리루빈혈증을 보입니다. 여기에 알칼리인산분해효소(ALP) 520 IU/L, 감마글루타밀전이효소(GGT) 390 IU/L로 담즙정체성 간기능 이상이 뚜렷하죠. AST/ALT는 각각 110/95 IU/L로 상대적으로 경미한 상승입니다. 핵심! 이 환자는 3개월 전 교통사고로 인한 다발성 늑골 골절로 중환자실에서 총정맥영양(TPN)을 4주간 받은 과거력이 있습니다. 장기간 TPN과 경구 금식은 담낭 운동성을 저하시키고 담즙 정체를 유발하여 담석 형성(Sludge 및 Stone formation)을 촉진하는 강력한 위험인자입니다. 복부 초음파에서 Pathognomonic! 총담관(CBD)이 10mm로 확장되어 있고 내부에 고음영 결석이 의심되는 소견은 총담관결석(Choledocholithiasis)에 의한 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)을 진단하는 결정적 근거입니다. 따라서 정답은 ②번 '총담관결석에 의한 폐쇄성 황달'입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ①번 급성 담낭염(Acute cholecystitis)은 우상복부 압통, 발열, 백혈구 증가증 등 급성 염증의 임상상을 동반하며, 초음파에서 담낭벽 비후와 함께 초음파 머피 징후(Sonographic Murphy sign)가 관찰됩니다. 이 환자는 활력징후가 정상이고 경미한 압통만 있어 가능성이 낮습니다. 감별 포인트! ③번 바터팽대부 협착(Ampullary stenosis)은 총담관과 췌관이 동시에 확장되는 'double duct sign'을 보이며, 이 환자처럼 담관 내부에 결석 음영이 보이지 않습니다. 감별 포인트! ④번 TPN 관련 담즙정체(TPN-induced cholestasis)는 담석 없이 발생하는 간내 담즙정체가 주된 기전입니다. 이 환자는 담석이 형성되어 담관을 직접 막고 있으므로, '담즙정체 단독'보다 '이차적으로 형성된 결석'이 원인입니다. 감별 포인트! ⑤번 약물 유발성 간손상(DILI)은 AST/ALT가 수백~수천 단위로 크게 상승하는 간세포 손상 패턴이 흔하며, 담관 확장이나 결석 같은 영상 소견은 동반되지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 임상상	우상복부 불편감 + 황달 + TPN 과거력
2. 혈액 검사	직접빌리루빈 우세 + ALP/GGT 상승 → 담즙정체 패턴
3. 1차 영상	복부 초음파: 총담관 확장 + 결석 확인
4. 진단	총담관결석에 의한 폐쇄성 황달
5. 치료	ERCP(내시경 역행성 담췌관 조영술)로 결석 제거

감별 진단 table

질환	빌리루빈	ALP/GGT	AST/ALT	영상 소견
총담관결석 (폐쇄성 황달)	직접 우세 ↑↑	↑↑	정상~경미 ↑	CBD 확장 + 내부 결석
급성 담낭염	정상~경미 ↑	정상~경미 ↑	정상~경미 ↑	담낭벽 비후, 머피 징후
TPN 담즙정체 (결석無)	직접 우세 ↑	↑↑	↑~↑↑	정상 담관, 담낭 슬러지
약물 유발 간손상	다양	정상~경미 ↑	↑↑↑	정상 담관

약물/처치 포인트 - ERCP: 총담관결석 제거의 1차 시술. 진단과 치료를 동시에 시행하며, 내시경적 유두괄약근 절개술(EST)로 결석을 제거함. - UDCA(우르소데옥시콜산): 담석 용해제가 아닌 담즙정체 개선제. TPN 관련 담즙정체 예방/치료에 사용되나, 이미 형성된 총담관결석에는 무용함. KMLE 족보 암기법 'TPN 4주 → CBD Stone': 장기간 금식과 TPN은 CBD(총담관)에 Stone(돌)을 만드는 주범이다! TPN 과거력 + 확장된 CBD + 결석 = 폐쇄성 황달 공식 기억하기. 최신 가이드라인 변화 과거에는 총담관결석 진단에 내시경 초음파(EUS)가 강조되었으나, 최근에는 초음파에서 확장된 CBD와 결석이 뚜렷한 고위험군 환자는 바로 ERCP를 시행하는 방향으로 가이드라인이 제시됩니다. ERCP는 췌장염 등 시술 관련 합병증 위험이 있으므로, 진단적 목적 단독으로는 점점 덜 선호되고 MRCP(자기공명담췌관조영술)로 대체되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 50세 남성, 1주 전 시작된 우상복부 불편감과 황달. 3개월 전 중환자실에서 TPN 4주 투여력. 활력징후 정상, 우상복부 경미한 압통. 혈액 검사: 총빌리루빈 5.4(직접 3.8), ALP 520, GGT 390. 복부 초음파: 담낭 내 다발성 담석, 담낭벽 비후, CBD 10mm 확장, 내부 고음영 결석 의심. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 가장 먼저 할 검사: 복부 초음파 (이미 시행됨). CBD 확장 및 결석 확인. 2. 추가 검사: ERCP 전에 응고 장애 평가를 위해 PT/INR 확인. 심한 담관염 징후(발열, 통증, 황달의 Charcot triad)가 없으므로 혈액 배양 등은 선택적. 3. 확진 및 치료: ERCP를 시행하여 CBD 내부 결석을 직접 확인하고 제거하는 것이 진단 및 치료의 최종 단계. 치료 계획 (Management Plan) - 응급 ERCP 적응증: 담관염이나 중증 담도 폐쇄가 아니라면, 입원 후 24-48시간 이내 시행. - 수액 및 항생제: 담관염 동반 시 즉시 정맥 항생제 투여. 이 환자는 담관염 소견이 뚜렷하지 않아 예방적 항생제는 가이드라인에 따라 선택적으로 사용. - 추적 관찰: ERCP 후 췌장염, 출혈, 천공 등 합병증 모니터링. 담낭 내 담석이 있으므로 추후 복강경 담낭절제술(Lap. Cholecystectomy) 계획. 주의사항 (Contraindications & Warning) - ERCP 금기: 심한 응고 장애(INR > 1.5), 혈역학적 불안정, 천공 의심. 시술 전 반드시 교정 필요. - 응급 상황 징후: 상행성 담관염(Charcot triad: 발열, 황달, 우상복부 통증) 또는 레이놀즈 5징후(Reynolds pentad: 의식 저하, 쇼크 추가) 발생 시 응급 담도 감압이 필요하므로 즉시 ERCP 시행. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 핵심은 'TPN 과거력이 왜 나왔을까?'를 캐치하는 거예요. 단순 담즙정체로 끝날 수도 있지만, 이미 결석이 생겨서 담관을 막았다는 영상 소견(확장된 CBD + 결석)이 나왔다면 반드시 폐쇄성 황달로 답을 골라야 합니다. 병태생리적 연결고리를 놓치지 마세요!"