68세 남성이 무통성 황달과 소양감을 주소로 내원하였다. 2개월간 5kg의 체중 감소가 있었다. 흡연력은 40갑년이며, 당뇨병 과거력이 있다. 공막과 피부에 황달이 뚜렷하고, 촉진 시 우상복부에 무통성으로 팽창된 담낭이 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

무통성 황달, 쿠르부아지에 징후(팽창된 무통성 담낭), 체중 감소, CA 19-9 상승, CT상 췌두부 종괴와 담관 확장은 췌장 두부암의 전형적인 소견이다. 담관암은 간내담관 확장이 더 두드러지고 췌장 종괴가 없는 경우가 많다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 무통성 황달과 쿠르부아지에 징후(Courvoisier sign)(팽창된 무통성 담낭), 현저한 체중 감소, 그리고 CA 19-9 480 U/mL의 상승을 보입니다. 이러한 소견은 췌장 두부암(Pancreatic head cancer)의 매우 전형적인 임상 양상입니다.

핵심! 총담관의 췌장 내 부분이 막히면서 담즙 정체가 발생하고, 이로 인해 담낭이 팽창하지만 통증은 없는 것이 특징입니다. 영상 검사에서 췌장 두부의 종괴와 함께 확장된 담관 및 췌관(double duct sign)이 관찰되면 진단은 더욱 명확해집니다.

감별 포인트! ②번 담관세포암종(Cholangiocarcinoma)은 간내 담관 확장이 주 소견이며, 쿠르부아지에 징후나 췌장 종괴는 흔하지 않습니다. ③번 원발성 경화성 담관염(Primary sclerosing cholangitis)은 궤양성 대장염과 동반되며 담관의 염주알 모양 변화(beaded appearance)가 특징입니다. ④번 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)에 의한 담관 협착은 만성적인 통증과 췌장 석회화가 동반됩니다. ⑤번 바터팽대부 선종(Ampullary adenoma)은 CA 19-9 상승보다는 간헐적 황달이 나타날 수 있고, 내시경으로 직접 관찰됩니다. 핵심 알고리즘

단계	접근
1. 의심	무통성 황달 + 쿠르부아지에 징후 + 체중 감소 (고령, 흡연력, 당뇨)
2. 검사	복부 CT (췌장 프로토콜) → 종괴 확인 및 절제 가능성 평가, CA 19-9 측정
3. 확진	내시경 초음파(EUS) 유도하 세침 흡인 생검
4. 치료	절제 가능 시 췌십이지장 절제술(Whipple 수술), 절제 불가능 시 항암화학요법 및 담도 배액술

감별 진단 table

질환	통증	담낭 촉진	CA 19-9	영상 특징
췌장 두부암	무통성	팽창(쿠르부아지에)	현저히 증가	췌장 종괴, 이중관 징후
담관암	무통성/둔통	보통 정상	증가 가능	간내 담관 확장 우세
총담관 결석	극심한 산통	압통 동반	정상	담관 내 결석

약물 포인트 CA 19-9 (Carbohydrate Antigen 19-9): 췌장암의 대표적인 종양 표지자이지만, 담관염이나 담도 폐쇄 등 양성 질환에서도 상승할 수 있어 선별 검사보다는 치료 반응 평가나 재발 감시에 유용합니다. 정상 상한선은 보통 37 U/mL 미만입니다. KMLE 족보 암기법 "췌두암 무쿠당(췌장두부암 - 무통성 황달, 쿠르부아지에 징후, 당뇨병 악화/발생)"으로 암기하면 문제를 보자마자 바로 떠올릴 수 있습니다. 최신 가이드라인 변화 절제 가능성 평가를 위해 과거에는 조영증강 CT만 주로 사용했으나, 최근에는 내시경 초음파(EUS)의 중요성이 더욱 강조되고 있습니다. EUS는 작은 종괴 발견과 혈관 침범 평가에 민감하며, 동시에 조직 생검이 가능하기 때문입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 2개월간의 무통성 황달과 소양감, 5kg 체중 감소. 40갑년의 흡연력, 당뇨병 과거력. 신체 검진에서 공막 황달과 쿠르부아지에 징후(무통성 담낭 팽창) 관찰. 혈액 검사에서 담즙 정체성 간기능 이상과 CA 19-9 480 U/mL 상승 확인. 복부 CT에서 췌장 두부 종괴와 총담관 확장 소견.

진단적 접근: 1. 복부 CT (췌장 프로토콜): 가장 먼저 시행하는 영상 검사로, 종괴의 위치, 크기, 주변 장기 및 혈관 침범 여부를 평가하여 절제 가능성을 일차적으로 판단합니다. 2. 내시경 초음파(EUS) 및 생검: CT에서 절제 가능성이 있다고 판단되면 EUS를 통해 종괴를 더 자세히 관찰하고, 세침 흡인술로 조직학적 확진을 시행합니다. 3. CA 19-9: 치료 전 기저치를 확인하고, 수술 후 재발 감시의 기준점으로 활용합니다.

치료 계획: - 절제 가능한 경우: 췌십이지장 절제술(Pancreaticoduodenectomy, Whipple procedure)을 시행합니다. 수술 후에는 보조 항암화학요법(mFOLFIRINOX 등)을 시행합니다. - 절제 불가능한 경우: 전이성 또는 국소 진행성 췌장암의 경우, 항암화학요법을 시행합니다. 담도 폐쇄로 인한 황달이 심하면 내시경적 담도 배액술(ERBD) 또는 경피경간 담도 배액술(PTBD)을 시행합니다.

주의사항: 췌장암 진단 시 췌장염과의 감별이 중요합니다. 무통성 황달과 현저한 체중 감소는 췌장암을 강력히 시사합니다. CA 19-9가 정상이라 하여 췌장암을 완전히 배제할 수 없으며(위음성), 담관염 등 양성 질환에서도 상승할 수 있으므로 단독으로 진단 기준으로 삼아서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "고령 환자에게 새롭게 발생한 당뇨병이나 기존 당뇨병의 갑작스러운 악화가 보일 때, 췌장암의 가능성을 반드시 염두에 두어야 해요. 문제에서 무통성 황달 + 쿠르부아지에 징후 + 당뇨 + 흡연력 조합이 보이면 바로 췌장 두부암을 떠올리세요. 암이 췌장 기능을 망가뜨리면서 당뇨가 발현하거나 악화된 겁니다."