70세 남자가 하루 전부터 심해진 오한과 오른쪽 윗배 통증으로 응급실에 왔다. 내원 전부터 가족과 대화가 잘 되지 않았다고 한다. 6개월 전 췌장두부암을 진단받았으며 최근 담도 폐쇄가 진행되어 치료를 받고 있었다. 혈압 78/46 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 26회/분, 체온 39.4℃이다. 공막에 황달이 있고 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 수액 투여와 광범위 항생제 치료를 시작하였으나 저혈압이 지속되었다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 간내담관이 현저하게 확장되어 있고 원위부 총담관이 종괴에 의해 좁아져 있다. 내시경적 역행성 담췌관조영술을 통한 담도 배액을 시도하였으나 폐쇄 부위를 통과하지 못하였다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• C반응단백질 18.6 mg/dL (참고치 <0.5)
• 프로칼시토닌 8.7 ng/mL (참고치 <0.5)
• 총 빌리루빈 9.4 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• γ-GTP 412 U/L (참고치 10~71)
• ALP 638 U/L (참고치 40~130)
• 젖산 5.3 mmol/L (참고치 0.5~2.2)
• 크레아티닌 1.9 mg/dL (참고치 0.6~1.2)
1비위관 감압
2경피경간 담도배액술✓ 정답
3내시경 초음파검사
4복강경 담낭절제술
5담도 자기공명영상
해설
고열, 오른쪽 윗배 통증, 황달에 저혈압과 의식 변화까지 동반되어 중증 급성 담관염에 합당합니다. 담도 폐쇄에 대한 신속한 배액이 필요한 상황에서 ERCP를 통한 배액이 실패하였으므로 경피경간 담도배액술을 시행하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 발열, 오른쪽 윗배 통증, 황달의 Charcot triad에 저혈압과 의식 변화가 추가되어 중증 급성 담관염을 시사합니다. 높은 젖산, 프로칼시토닌 상승 및 신기능 저하도 패혈증에 의한 장기기능 장애를 뒷받침합니다.
CT에서는 췌장두부 종괴에 의한 원위부 총담관 폐쇄와 그 상방의 담관 확장이 관찰됩니다. 따라서 감염된 담즙을 배액하여 담도 폐쇄를 해소하는 것이 중요합니다.
급성 담관염에서는 일반적으로 ERCP를 이용한 내시경적 담도 배액을 우선 고려합니다. 그러나 이 환자에서는 ERCP를 시도했음에도 폐쇄 부위를 통과하지 못해 내시경적 배액에 실패하였습니다.
이와 같은 상황에서는 경피적으로 간내담관에 접근하여 담즙을 외부 또는 내부로 배액하는 경피경간 담도배액술(PTBD)을 시행할 수 있습니다. 추가 영상검사를 시행하면서 배액을 지연시키는 것은 적절하지 않습니다.
정답 근거
• 고열 + 오른쪽 윗배 통증 + 황달 → Charcot triad
• 저혈압 + 의식 변화 → 중증 급성 담관염
• 젖산 5.3 mmol/L → 조직 저관류
• 프로칼시토닌 상승 → 중증 세균감염
• 크레아티닌 상승 → 장기기능 장애
• CT상 담도 폐쇄 및 상부 담관 확장
• ERCP를 이용한 담도 배액 실패
→ 경피경간 담도배액술(PTBD)
담도 산통(Biliary colic) — 담낭이나 담관의 결석으로 인해 담관이 일시적으로 막혀 발생하는 우상복부 통증. 식사 후 심해지며 등 쪽으로 방사되는 특징을 보인다.
담석증 — 담낭 내에 결석이 생긴 상태. 무증상부터 담도 산통, 급성 담낭염, 총담관 결석 등 다양한 합병증을 유발할 수 있다.
복부 초음파 검사(Abdominal Ultrasonography) — 고주파 음파를 이용해 복부 장기의 영상을 얻는 검사법. 담낭 결석 진단의 민감도가 95% 이상으로 가장 우선적으로 시행되는 선별 검사이다.
자기공명 담췌관조영술 — MRI를 이용하여 담관과 췌관을 비침습적으로 정밀하게 영상화하는 검사. 담관의 해부학적 구조와 결석의 위치를 평가하는 데 유용하다.
내시경 역행성 담췌관조영술 — 내시경을 십이지장까지 삽입하여 유두부를 통해 조영제를 주입한 후 방사선 촬영을 하는 시술. 주로 총담관 결석 제거 등 치료 목적으로 사용되는 침습적 검사법이다.