55세 여성이 2주 전부터 시작된 심한 피로감과 식욕 부진으로 내원하였다. 2개월 전부터 관절통으로 개인병원에서 처방받은 약을 복용 중이다. 신체검진에서 공막 황달이 뚜렷하고, 우상복부에 경미한 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?

환자는 급성 간염 양상의 간수치 상승과 황달을 보이며, 바이러스성 및 자가면역성 원인이 배제되었다. 2개월간의 디클로페낙 복용력이 확인되어 약물유발간염이 가장 의심된다. 디클로페낙을 포함한 비스테로이드소염제는 약물유발간손상의 흔한 원인이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 간염(Acute hepatitis)의 임상 양상(심한 피로, 식욕 부진, 황달, 현저한 AST/ALT 상승, 고빌리루빈혈증, 프로트롬빈 시간 연장)을 보이지만, 혈청학적 검사에서 A형, B형, C형 간염 바이러스 표지자와 자가면역간염 관련 자가항체가 모두 음성입니다.

핵심 단서는 2개월간의 디클로페낙(Diclofenac) 복용력입니다. 디클로페낙은 비스테로이드 항염증제(NSAID) 중에서도 특히 특이체질성 약물유발간손상(DILI, Drug-Induced Liver Injury)을 잘 일으키는 대표적인 약물입니다. 다른 바이러스성, 대사성, 자가면역성 원인이 배제된 상황에서 간독성 약물 복용력이 확인되면 약물유발간염(Drug-induced hepatitis)을 가장 먼저 의심해야 합니다.

감별 포인트! ①번 급성 A형간염은 Anti-HAV IgM이 양성입니다. 이 환자는 음성이므로 배제됩니다. ②번 윌슨병(Wilson disease)은 급성 간부전으로 발현 시 용혈성 빈혈, 낮은 알칼리인산분해효소(ALP), 극도로 낮은 세룰로플라스민 등이 동반되며, 젊은 연령에서 호발합니다. ③번 자가면역간염은 항핵항체(ANA)나 항평활근항체(SMA) 양성, 고감마글로불린혈증 등이 나타나며, 이 환자는 음성입니다. ⑤번 급성 B형간염은 HBsAg과 Anti-HBc IgM이 양성이어야 하므로 배제됩니다. 핵심 알고리즘 급성 간염 의심 환자에서 AST, ALT, ALP, Bilirubin, PT 확인 → 바이러스 표지자 검사 (A, B, C) → 자가면역 항체 검사 (ANA, SMA) → 약물력 확인 (처방약, 한약, 건강기능식품) → 원인 약물 즉시 중단 및 지지 요법. 감별 진단 table

질환	핵심 단서	진단 검사
약물유발간염	원인 약물 복용력, 배제 진단	RUCAM scale, 약물 중단 후 호전
급성 A형간염	오염된 음식 섭취, 급성 발현	Anti-HAV IgM
자가면역간염	여성 호발, 다발성 관절통	ANA, Anti-SMA 양성
윌슨병	젊은 연령, 용혈성 빈혈	세룰로플라스민 감소, 카이저-플라이셔 고리

약물 포인트 디클로페낙(Diclofenac): NSAID 중 간독성 위험이 높은 약물. 주로 특이체질성 반응(Idiosyncratic reaction)으로 발생하며, 용량 의존적이지 않고 복용 수주~수개월 후 발현. 간세포 손상(Hepatocellular injury) 패턴이 흔함. 대표적인 약인성 간질환 유발 약물로 KMLE에 자주 출제됨. KMLE 족보 암기법 간염 바이러스 표지자 암기법: A(IgM) - B(sAg, cIgM) - C(Anti-HCV, RNA). 약물유발간염은 "배제 진단"이다! 모든 바이러스와 자가면역이 음성일 때, 약물 복용력을 확인하자. 최신 가이드라인 변화 약물유발간손상(DILI) 진단 시 RUCAM(Roussel Uclaf Causality Assessment Method) 척도를 활용해 인과관계를 평가합니다. 디클로페낙은 'Highly probable' 또는 'Probable' 범주에 속하는 대표적 약물로 분류됩니다. 최근 면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitor)에 의한 간염도 새로운 DILI 범주로 중요하게 다뤄지고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 2주 전부터 심한 피로감과 식욕 부진 발생. 2개월 전 관절통으로 개인병원에서 디클로페낙 처방받아 복용 중. 신체검진상 공막 황달 뚜렷, 우상복부 경미한 압통. 검사 결과 AST/ALT 800~900 IU/L, 총빌리루빈 8.5 mg/dL, 직접빌리루빈 5.8 mg/dL, 프로트롬빈 시간 18.2초(연장), 바이러스 및 자가면역 항체 모두 음성.

진단적 접근: 1) 병력 청취: 처방약, 일반의약품, 한약, 건강식품 포함 모든 약물 및 보충제 복용력 확인. 2) 간 손상 패턴 분석: R factor = (ALT/ALT ULN) / (ALP/ALP ULN) > 5 → 간세포 손상(Hepatocellular) 패턴에 해당. 3) 복부 초음파: 담도 폐쇄 등 구조적 원인 배제. 4) 배제 진단: 바이러스성, 자가면역성, 대사성 원인 모두 음성 → RUCAM 척도로 인과성 평가.

치료 계획: 1) 원인 약물 즉시 중단 (가장 중요). 2) 보존적 치료: 충분한 수액 공급, 영양 지원. 3) 경과 관찰: AST/ALT, 빌리루빈, 프로트롬빈 시간 추적 검사. 4) 급성 간부전 진행 시(N-acetylcysteine 고려 가능, 궁극적으로 간이식 평가).

주의사항: 프로트롬빈 시간 연장(18.2초)은 간 합성 기능 저하를 의미하므로 중증 간손상을 시사합니다. PT가 20초 이상 지속되거나 INR > 1.5이면 급성 간부전으로 진행 가능하므로 간이식 센터로 전원을 고려해야 합니다. 절대 같은 계열의 다른 NSAID로 변경하거나 스테로이드를 경험적으로 남용해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '약물유발간염'이 답이라는 걸 알고 있어도, 급성 A형 간염이나 자가면역 간염이 더 친숙해서 실수하는 경우가 많아요. 국시에서 간수치 상승 + 바이러스 음성이면 반드시 약물력(특히 NSAID, 한약, 건강식품)을 체크하세요. 디클로페낙은 간염 유발 약제로 워낙 유명하니 약물 이름만 보고도 바로 연결할 수 있어야 합니다."