KMLE 핵심 해설
이 환자는 과거 난소암 수술 병력이 있는 70세 여성으로, 복부 팽만과 오심을 주소로 내원했습니다. 복부 CT에서
소장의 여러 분절에서 급격한 내강 협착과 근위부 확장이 관찰되며, 복수는 소량이고 종양 재발 소견은 뚜렷하지 않습니다. 혈역학적으로 안정적이고(혈압 110/75mmHg),
젖산(Lactate) 1.8 mmol/L로 정상 범위이며 복막염 징후도 없습니다. 이는 수술 후 유착 또는 복막 전이로 인한
부분 소장 폐쇄(Partial Small Bowel Obstruction)의 전형적인 임상 양상입니다.
핵심! 부분 소장 폐쇄에서 복막염 징후나 장 괴사(Strangulation)의 증거가 없다면, 가장 먼저 시행할 치료는
비위관 감압(Nasogastric Decompression) 및 수액 치료(Fluid Resuscitation)입니다. 보존적 치료로 장관의 부종이 가라앉으면서 자연적으로 폐쇄가 해결되는 경우가 대부분이기 때문입니다. 특히 수술 직후의 폐쇄가 아니라 수년이 지난 시점의 유착성 폐쇄에서 더 효과적입니다.
감별 포인트!
①번
복강천자 배액(Paracentesis)은 소량의 복수만 있고 장 폐쇄의 직접적 감압 효과는 없으므로 주된 치료가 될 수 없습니다.
②번
응급 개복 수술(Emergency Laparotomy)은 복막염 징후(반발통, 근육 경직), 젖산 상승을 동반한 대사성 산증, 혹은 완전 폐쇄 소견 시에 시행합니다. 이 환자는 해당되지 않습니다.
④번
대장내시경 감압술(Colonoscopic Decompression)은 대장 폐쇄(Colonic Obstruction)나 대장 가성 폐쇄(Ogilvie 증후군)에서 고려합니다. 소장이 문제인 지금은 적응증이 아닙니다.
⑤번
항암화학요법 재개는 CT상 종양 재발 소견이 명확하지 않으므로, 폐쇄를 유발한 원인에 대한 치료가 될 수 없습니다.
핵심 알고리즘
소장 폐쇄(SBO) 치료 결정 트리
| 상태 평가 | 임상 소견 | 치료 방침 |
|---|
| 복막염 징후 또는 장 괴사 의심 | 반발통, 발열, 젖산 상승, 유리 공기 | 응급 개복 수술 |
| 혈역학적 안정 + 복막염 (-) | 부분 폐쇄 또는 완전 폐쇄(초기) | 비위관 감압 + 수액 치료 + 금식 |
| 보존적 치료 실패 (48~72시간) | 증상 지속 또는 악화 | 수술적 치료 고려 |
감별 진단 table
| 질환 | 주요 원인 | CT 소견 | 초기 치료 |
|---|
| 유착성 소장 폐쇄 | 수술 후 유착 | 이행부(Transition zone) 관찰, 근위부 확장 | 비위관 감압, 수액 |
| 악성 소장 폐쇄 | 복막 전이, 종양 침윤 | 종양 병변, 다발성 협착 | 보존적 치료, 항암 고려 |
| 대장 폐쇄 | 대장암, 염전 | 대장 확장, 소장 확장 동반 가능 | 대장내시경 스텐트 삽입 |
약물 포인트
장 폐쇄 환자에서 수액 선택 시
락테이트 링거(Lactated Ringer's solution) 또는 생리식염수를 사용하며, 저칼륨혈증 교정이 필요합니다(이 환자 칼륨 3.5로 경계선). 진통제는 장 운동을 마비시킬 수 있는 마약성 진통제보다 비마약성 진통제를 우선 고려하되, 통증이 심하면 신중히 사용합니다.
KMLE 족보 암기법
SBO 보존적 치료 4종 세트: "코(비위관) - 물(수액) - 굶(금식) - 관찰"
유착성 장폐쇄는 수술하면 또 유착이 생길 수 있어, 꼭 필요한 경우가 아니면 수술을 피하는 것이 원칙입니다. "수술한 배는 또 수술하지 마라"라는 말을 기억하세요.
최신 가이드라인 변화
과거에는 완전 폐쇄(Complete obstruction)이면 바로 수술로 가는 경향이 있었으나, 최신 가이드라인에서는 복막염이나 장 괴사의 징후가 없다면 완전 폐쇄라도 48~72시간 동안 보존적 치료를 시도해볼 수 있습니다. 단, 수술적 치료가 지연되어서는 안 되므로 지속적인 재평가가 필수적입니다.