난소암

(1) 이 편이 하는 일

난소암은 조직형에 따라 성격이 크게 다른 병들의 묶음이다.

발생 나이, 자라는 속도, 치료 반응, 예후가 모두 다르다.

그래서 하나의 병처럼 외우면 실제 문제를 풀지 못한다.

이 편은 어느 갈래로 갈지를 정하는 지도 역할을 한다.

각 갈래의 자세한 내용은 뒤의 두 편에서 다룬다.

여기서는 셋으로 나누는 기준과 공통되는 원칙만 잡는다.

① 세 갈래로 나눈다

상피성이 전체의 대부분을 차지한다.

폐경 뒤 여성에게 생기고 늦게 발견되어 예후가 나쁘다.

생식세포종양은 사춘기 전후와 20대에 생긴다.

성삭기질종양은 호르몬을 만들어 그에 맞는 증상으로 온다.

뒤의 둘은 드물지만 젊은 환자에게 생겨 가임력이 걸린다.

위장관암, 유방암, 자궁내막암, 림프종이 난소로 전이해 오기도 한다.

② 통계로 본 자리

발생 수로만 보면 부인암 가운데 가장 흔하지는 않다.

그러나 사망자 수에서는 가장 앞자리에 있다.

진단될 때 이미 퍼져 있는 경우가 많기 때문이다.

국내에서도 발생이 꾸준히 늘고 있다.

출산이 줄고 수명이 길어진 것이 배경으로 꼽힌다.

그래서 조기 발견 방법을 찾는 연구가 이어지고 있다.

(2) 나이가 첫 갈림길이다

(1) 자리와 증상의 문제

난소는 배 안 깊숙이 있어 자라도 눌리는 것이 없다.

자궁경부암처럼 출혈로 알리지도 않는다.

증상이 생겨도 소화기 문제와 구분되지 않는다.

더부룩함, 배 부름, 식욕 저하, 빈뇨가 그런 증상이다.

그래서 진단까지 여러 병원을 거치는 경우가 많다.

새로 생겨 몇 주 이상 이어지는 증상은 검사할 이유가 된다.

① 어떤 증상이 신호인가

배가 더부룩하고 부풀어 오르는 느낌이 새로 생긴다.

조금만 먹어도 배가 부르고 식욕이 떨어진다.

아랫배나 골반이 묵직하게 아프다.

소변이 자주 마렵거나 급해진다.

이 넷이 한 달에 여러 번 반복되면 그냥 넘기지 않는다.

체중이 줄면서 배만 불러 오는 것은 특히 경계한다.

② 검진이 성립하지 않는 이유

증상이 없는 일반 여성을 대상으로 한 난소암 검진은 권하지 않는다.

CA-125와 초음파를 함께 써도 사망률이 낮아지지 않았다.

오히려 양성 소견에 대한 불필요한 수술이 늘었다.

그 수술에서 합병증이 생기는 일도 적지 않았다.

그래서 국가암검진에 난소암이 들어 있지 않다.

이 점이 자궁경부암 검진과 정반대인 지점이다.

(2) 진단이 정해지는 자리

난소암은 조직검사 없이 확진하지 않는다.

그런데 난소는 바늘로 찌르면 안 되는 자리다.

찌르면 낭이 터져 암세포가 복강에 퍼질 수 있다.

그래서 수술로 떼어 내는 것이 곧 진단이 된다.

병기도 영상이 아니라 수술장에서 정해진다.

이 점이 자궁경부암의 임상적 병기설정과 갈리는 지점이다.

① 수술 전에 준비하는 것

골반 초음파로 종괴의 성질을 먼저 본다.

퍼진 정도를 보려면 컴퓨터단층촬영을 더한다.

복수가 있으면 양을 확인하고 흉수 여부도 살핀다.

위장관암 전이가 의심되면 위내시경과 대장내시경을 한다.

나이에 맞는 표지자를 함께 낸다.

이 준비가 수술 범위와 집도 인력을 정한다.

(1) 검진 대신 하는 일

일반 검진이 안 된다면 위험이 큰 사람을 찾아 관리하는 쪽으로 간다.

난소암 환자에게 유전자 검사를 권하는 것이 그 시작이다.

BRCA1과 BRCA2 변이가 대표적이다.

린치증후군에서도 위험이 올라간다.

환자의 결과가 가족의 검사로 이어진다.

그래서 한 사람의 검사가 여러 사람의 위험을 바꾼다.

① 위험이 확인된 여성

출산을 마친 뒤 예방적 난소난관절제술을 상의한다.

이 수술이 위험을 가장 확실하게 낮춘다.

수술 전까지는 정기적인 영상과 표지자로 지켜본다.

다만 이 감시가 조기 발견을 보장하지는 않는다.

경구피임약을 오래 쓰면 위험이 낮아진다.

수술 뒤 갑작스러운 폐경이 오므로 미리 준비한다.

(2) 위험을 바꾸는 요인

배란 횟수가 많을수록 위험이 올라간다는 설명이 널리 쓰인다.

그래서 미출산과 이른 초경, 늦은 폐경이 위험인자가 된다.

반대로 출산, 수유, 경구피임약은 배란을 줄여 위험을 낮춘다.

난관결찰술과 자궁절제술도 위험을 낮추는 쪽이다.

자궁내막증은 특정 조직형의 위험을 올린다.

이 요인들은 예방보다 가능성을 가늠하는 데 쓴다.

② 왜 표지자 하나로 안 되는가

CA-125는 난소암이 아닌 상황에서도 올라간다.

자궁내막증, 골반염, 근종, 임신, 간경변이 그런 경우다.

가임기 여성에서 특히 거짓양성이 잦다.

반대로 초기 상피성 난소암의 절반 정도는 정상으로 나온다.

다만 폐경 뒤 종괴와 함께 오르면 악성일 확률이 매우 높다.

그래서 이 수치만으로 진단하거나 배제하지 않는다.

치료 뒤 경과를 따라가는 데는 유용하게 쓴다.

③ 발생 자리에 대한 관점 변화

고등급 장액성암의 상당수가 난관 끝에서 시작한다고 본다.

난관 끝에서 발견되는 초기 병변이 그 근거다.

그래서 예방 수술에서 난관을 함께 뗀다.

다른 수술을 하는 김에 난관을 떼는 시도도 여기서 나왔다.

난소, 난관, 복막의 암을 한 묶음으로 다루는 이유이기도 하다.

이 셋은 치료와 병기설정이 사실상 같다.

(1) 어느 갈래든 지키는 것

악성이 의심되면 부인종양 전문의가 있는 곳에서 수술한다.

병기설정은 복강 전체를 훑어 시행한다.

수술 중 종괴를 터뜨리지 않도록 조심한다.

젊은 환자에서는 가임력 보존 가능성을 먼저 검토한다.

항암치료가 필요하면 시작 전에 가임력 상담을 마친다.

이 다섯이 조직형과 무관하게 적용되는 원칙이다.

(2) 자주 걸리는 함정 여덟

첫째, 난소암을 한 가지 병으로 외우는 것이다.

둘째, 젊은 환자에게 CA-125만 내는 것이다.

셋째, 증상 없는 여성에게 난소암 선별검사를 권하는 것이다.

넷째, 가족력이 없다고 유전자 검사를 빠뜨리는 것이다.

다섯째, 모호한 소화기 증상을 계속 위장 문제로만 다루는 것이다.

여섯째, 젊은 환자에서 가임력 검토 없이 절제 범위를 정하는 것이다.

일곱째, 복수만 보고 간질환으로 단정하는 것이다.

여덟째, 난소암과 난관암, 복막암을 다른 병으로 나눠 외우는 것이다.

(3) 어느 편으로 가는가

종괴를 처음 발견해 양성과 악성을 가리는 단계는 part19 난소 종양이다.

폐경 뒤 여성이거나 복강 파종이 보이면 part21 상피성 난소암으로 간다.

젊은 환자이거나 호르몬 증상이 있으면 part22 비상피성 난소종양으로 간다.

자궁내막증이 배경이면 part12 자궁내막증을 함께 본다.

에스트로겐 증상으로 내막이 두꺼워졌으면 part17 자궁내막증식증을 확인한다.

양쪽 고형 종괴에 위장관 증상이 겹치면 전이암을 먼저 배제한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 국가암검진 권고안 · 대한산부인과학회 진료지침