38세 남성이 궤양성 대장염으로 전대장절제술 및 회장낭-항문문합술을 시행 받은 지 2년이 지났다. 최근 2주간 하루 8회 이상의 설사, 혈변, 뒤무직, 낭 부위 통증이 발생하였다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

궤양성 대장염 수술 후 발생한 낭의 염증성 질환은 낭염으로, 배변 횟수 증가, 혈변, 뒤무직, 낭 통증 등이 특징이다. 내시경에서 미만성 염증 소견이 확인되고 감염이 배제되면 진단할 수 있다. 크론병 재발은 낭 근위부 소장에 궤양이나 협착이 발생한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 궤양성 대장염(Ulcerative colitis)으로 전대장절제술 및 회장낭-항문문합술(IPAA)을 받은 병력이 있는 38세 남성입니다. 수술 2년 후 발생한 빈번한 설사, 혈변, 뒤무직(tenesmus), 낭 부위 통증은 IPAA 수술 후 발생하는 가장 흔한 합병증인 낭염(Pouchitis)의 전형적인 임상 양상입니다. 핵심! 낭염의 진단은 특징적인 증상(배변 횟수 증가, 혈변, 복통, 뒤무직)과 내시경 검사에서 낭 점막의 미만성 염증 소견을 확인하고, 감염성 원인을 배제함으로써 이루어집니다. 검사 결과에서 백혈구와 C반응단백질(CRP) 상승은 염증 상태를 시사하며, 이는 낭염의 진단을 뒷받침합니다. 감별 포인트! ④번 크론병 재발(Crohn's disease recurrence)은 IPAA 수술 후 발생할 수 있으나, 이 경우 낭 자체보다는 낭 근위부 소장에 국소적인 궤양, 협착, 누공이 발생하는 양상을 보입니다. ③번 문합부 누출(Anastomotic leak)은 주로 수술 직후 초기(수주 이내)에 발열, 패혈증, 복막염 증상으로 발현하므로 수술 2년 후 증상의 원인으로는 부적합합니다. ②번 감염성 대장염(Infectious colitis)은 발열이 동반되는 경우가 많고 대변 배양 검사에서 원인균이 동정되나, 낭염은 감별을 위해 대변 배양 검사가 음성임을 확인해야 합니다. ①번 과민대장증후군(Irritable bowel syndrome)은 혈변이나 C반응단백질 상승과 같은 객관적인 염증 소견이 동반되지 않는 기능성 질환입니다. 핵심 알고리즘 IPAA 수술 병력 환자에서 빈번한 혈변, 뒤무직, 낭 통증 발생 시 → 대변 배양 검사(감염 배제) → 내시경 검사(낭 점막의 미만성 염증 확인) → 낭염 진단 → 항생제(Ciprofloxacin or Metronidazole) 치료 감별 진단 table

질환	핵심 임상 특징	내시경 소견	발생 시기
낭염(Pouchitis)	혈변, 빈번한 설사, 뒤무직, 낭 통증	낭의 미만성 염증, 발적, 부종	수술 후 수개월~수년
크론병 재발	복통, 설사, 체중 감소, 누공	낭 근위부 소장의 분절성 궤양, 협착	수술 후 수년 이내
문합부 누출	발열, 복막 자극 증상, 패혈증	문합부 결손 (영상 검사)	수술 직후 (수주 이내)

약물 포인트 낭염의 1차 치료제는 Ciprofloxacin 또는 Metronidazole입니다. 대부분 2주간의 항생제 치료에 잘 반응하며, 재발성 또는 만성 낭염의 경우 프로바이오틱스(VSL#3)나 면역조절제가 사용될 수 있습니다. KMLE 족보 암기법 'IPAA 수술 후 혈변+뒤무직 = 낭염'으로 암기하세요. 크론병 재발은 '낭보다 위쪽'을, 문합부 누출은 '수술 직후'를 공략하는 오답입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 낭염을 임상 증상만으로 진단하기도 했으나, 최신 가이드라인은 감염성 대장염을 배제하고 내시경적 염증 소견을 확인하는 것을 진단의 표준으로 강조합니다. 낭염 활동도 지수(PDAI)가 진단 및 중증도 평가에 활용됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 38세 남성, 2년 전 궤양성 대장염으로 IPAA 수술을 받았습니다. 최근 2주간 하루 8회 이상의 빈번한 설사, 혈변, 뒤무직, 낭 부위 통증이 발생했습니다. 발열은 없으며, 검사상 빈혈과 경미한 백혈구 증가, C반응단백질 상승이 확인됩니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 감염성 대장염을 배제하기 위해 대변 배양 및 Clostridium difficile 독소 검사를 시행합니다. 이후 유연 구불창자경검사(pouchoscopy)를 통해 낭 점막을 직접 관찰하고 조직 검사를 시행하여 낭염을 확진하고, 크론병으로의 진단 변경 가능성도 평가합니다. 치료 계획 (Management Plan): 급성 낭염으로 진단되면 Ciprofloxacin 500mg 하루 2회 또는 Metronidazole 250mg 하루 3회로 2주간 경험적 항생제 치료를 시작합니다. 증상이 호전되면 항생제를 중단하고 경과를 관찰합니다. 만성적이거나 재발성인 경우 유지 요법을 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 항생제 치료 48~72시간 내에 임상적 호전이 없으면 진단을 재고하거나 내시경을 재시행해야 합니다. 낭염이 장기간 지속되면 낭 기능 부전으로 이어질 수 있습니다. 감염이 확인되지 않은 상태에서 스테로이드나 생물학적 제제를 무분별하게 사용해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "IPAA 수술 환자가 오랜만에 외래에 와서 '피가 섞인 설사를 자주 하고 낭이 아파요'라고 하면 대부분 낭염입니다. 크론병 재발과 혼동하지 말아야 하는 이유는, 치료 방향이 다르기 때문이에요. 낭염은 항생제가 1차 치료지만, 크론병 재발은 항TNF 제제 같은 고강도 치료가 필요할 수 있습니다. 수술 후 시간 경과에 따른 합병증을 정리해두면 문제 풀기가 훨씬 수월할 거예요."