45세 남성이 크론병으로 8년간 치료 중이다. 최근 소장 추적 검사에서 회장 말단에 15cm 길이의 협착이 발견되었고, 협착 부위를 제외한 다른 부위는 내시경 및 영상 검사에서 염증 소견이 거의 없다. 환자는 간헐적인 복통과 식후 팽만감을 호소하나 완전 장폐색 증상은 없다. 가장 적절한 치료는?

섬유화로 인한 짧은 단일 협착이 있고 활동성 염증이 거의 없는 크론병 환자에서는 내시경 풍선 확장술이 효과적이며 수술을 피할 수 있는 일차 치료법이다. 협착 길이가 길거나 다발성, 악성 의심 시 수술을 고려한다. 스테로이드나 생물학적 제제는 염증성 협착에 효과적이다.

핵심 해설 이 환자는 8년간 크론병(Crohn's disease)을 앓아온 45세 남성으로, 회장 말단에 15cm 길이의 단일 협착이 발견되었고 협착 부위를 제외한 다른 부위에는 활동성 염증 소견이 거의 없습니다. 간헐적인 복통과 식후 팽만감은 있으나 완전 장폐색은 아니므로, 섬유화성 협착(fibrotic stricture)으로 인한 부분적 장폐색 상태로 판단됩니다. 핵심! 크론병에서 협착이 있을 때는 그 원인이 염증성(inflammatory)인지 섬유화성(fibrotic)인지 감별하는 것이 치료 방향을 결정하는 가장 중요한 포인트입니다. 이 환자처럼 활동성 염증이 거의 없고 섬유화에 의한 짧은 단일 협착에서는 내시경 풍선 확장술(Endoscopic balloon dilation, EBD)이 1차 치료입니다. 감별 포인트! ②번 수술 절제(Surgical resection)는 협착 길이가 길거나(보통 20cm 이상), 다발성 협착, 내시경 확장술 실패, 악성 의심 시, 누공이 동반된 경우에 고려합니다. 이 환자는 15cm의 단일 협착이고 완전 폐색이 아니므로 우선 내시경적 접근이 적절합니다. ①번 인플릭시맙(Infliximab)과 ④번 아자티오프린(Azathioprine), ⑤번 스테로이드 정맥 투여는 모두 염증을 억제하는 약물입니다. 이 환자처럼 이미 섬유화가 진행된 협착에서는 약물 치료로 협착이 호전되지 않으며, 오히려 스테로이드나 생물학적 제제는 협착 부위에 농양이나 누공이 있을 경우 이를 악화시키거나 감염 위험을 높일 수 있습니다. 핵심 알고리즘 1. 협착 발견 → 원인 감별(염증성 vs 섬유화성) 2. 영상 검사에서 협착 부위 조영 증강(enhancement), 주변 장간막 염증, CRP 상승 → 염증성 협착 → 약물 치료(스테로이드, 생물학적 제제 등) 3. 협착 부위가 조영 증강 없이 단순 섬유화 소견, CRP 정상, 내시경에서 주변 점막 정상 → 섬유화성 협착 → 내시경 풍선 확장술(EBD) 1차 시도 4. EBD 실패, 긴 협착(>20cm), 다발성, 악성 의심 → 수술적 절제 약물 포인트 인플릭시맙(Infliximab): TNF-α 억제제. 염증성 크론병에 효과적이나 섬유화성 협착에는 효과가 없으며, 협착이 있는 경우 농양 배제를 위해 반드시 영상 검사 선행이 필요함. 폐쇄성 협착에서 사용 시 천공 위험 증가. 아자티오프린(Azathioprine): 퓨린 유사체, 면역억제제. 작용 발현까지 8~12주 소요, 급성기 단독 사용은 부적절. 골수억제, 간독성, 췌장염 부작용 모니터링 필수. 스테로이드(Corticosteroid): 급성 염증 조절에는 효과적이나 섬유화 협착에 효과 없음. 장기 사용 시 골다공증, 부신억제 등 부작용. 수술 전후 감염 위험 증가. KMLE 족보 암기법 크론병 협착 치료는 "염증은 약으로, 섬유화는 확장으로, 실패하면 수술로"라고 기억하세요. 협착 부위의 염증 여부를 확인하는 것이 첫 단계라는 점을 잊지 마세요! 최신 가이드라인 변화 과거에는 크론병 협착에 대해 조기에 수술적 치료를 시행하는 경향이 있었으나, 최근 ECCO(European Crohn's and Colitis Organisation) 및 AGA 가이드라인에서는 짧고(5cm 이하에서 15~20cm까지도 시도 가능) 접근 가능한 단일 협착에 대해 내시경 풍선 확장술을 우선 권고하고 있습니다. 풍선 확장술의 기술적 성공률은 85~90%, 장기 임상적 성공률도 50~70%로 보고되며, 수술을 피하거나 지연시킬 수 있는 장점이 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 45세 남성, 8년 전 크론병 진단받고 메살라진, 아자티오프린 등으로 치료 중. 최근 3개월간 간헐적 복통과 식후 팽만감 호소. 구토나 완전 변비는 없음. 활력징후 안정적, 복부 진찰에서 우하복부 경미한 압통 외 특이 소견 없음. CRP 정상, 백혈구 정상. MR enterography에서 회장 말단 15cm 길이의 분절성 협착, 협착 부위 조영 증강 없음, 주변 장간막 염증 소견 없음. 내시경에서 협착 부위 점막은 정상 소견, 통과 불가능. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. CT enterography 또는 MR enterography로 협착의 위치, 길이, 수, 염증 동반 여부 평가 2. 대장내시경으로 협착 부위 직접 관찰 및 조직 검사(악성 감별) 3. CRP, 분변 칼프로텍틴(fecal calprotectin) 등으로 전신 염증 상태 평가 치료 계획 (Management Plan) 1. 내시경 풍선 확장술 시행: 12~18mm까지 단계적 확장 2. 시술 후 24시간 경과 관찰, 천공 및 출혈 징후 모니터링 3. 증상 호전 시 경구 식이 재개 및 정기적 추적 관찰 4. 재협착 시 반복 확장술 또는 수술적 치료 고려 레지던트 선배의 팁 "국시에서 크론병 협착 문제가 나오면 무조건 '염증이 있냐 없냐'를 먼저 확인하세요. CRP 높고 영상에서 조영 증강되면 약물 치료, CRP 정상이고 섬유화만 있으면 내시경 확장술이 답입니다. 그리고 수술은 '협착 길이가 길다(20cm 이상)', '다발성이다', '내시경 실패했다' 이 3가지 상황에서만 고르세요. 이 문제처럼 완전 폐색이 아닌데 바로 수술로 가는 선택지는 거의 오답이에요!"