24세 여성이 임신 12주째에 궤양성 대장염이 악화되어 하루 5~6회의 혈성 설사와 복통을 호소한다. 임신 전에는 메살라진 경구 및 좌약으로 잘 조절되고 있었다. 활력징후는 정상이며, 복부 진찰에서 왼쪽 아랫배에 경미한 압통이 있다. 가장 적절한 치료는?

임신 중 경도~중등도 궤양성 대장염 발적 시 메살라진은 안전하게 사용할 수 있으며, 증상이 심하지 않다면 기존 치료를 유지하거나 용량을 조절한다. 스테로이드는 중증 발적 시 사용하며, 아자티오프린과 생물학적 제제는 이득이 위험을 초과할 때 신중히 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 임신 12주의 24세 여성으로, 기존에 잘 조절되던 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)이 악화되어 하루 5~6회의 혈성 설사와 좌하복부 압통을 호소하고 있습니다. 활력징후가 정상이고 복막 자극 징후가 없는 점을 고려할 때, 이는 경도~중등도(mild to moderate)의 발적(flare-up)으로 판단됩니다. 핵심! 임신 중 경도~중등도 UC 발적 시 최우선 전략은 기존에 효과가 입증된 안전한 약물을 유지하거나 용량을 조절하는 것입니다. 메살라진(Mesalazine, 5-ASA)은 태반을 통과하지만, 다수의 연구에서 임신 중 안전성(임신 카테고리 B)이 확립되어 있어 1차 치료제로 유지하는 것이 가장 적절합니다. 증상이 심하지 않고 활력징후가 안정적이므로 스테로이드나 생물학적 제제로 바로 단계를 올릴(step-up) 필요는 없습니다. 감별 포인트! ② 인플릭시맙(Infliximab): TNF-알파 억제제로, 임신 중 중증 불응성 UC나 크론병에서 신중히 사용할 수 있으나, 경도 발적에서 1차로 선택하지 않습니다. 특히 임신 후기 투여 시 신생아 면역 반응 저하를 고려해야 합니다. ③ 사이클로스포린(Cyclosporine): 중증의 스테로이드 불응성 궤양성 대장염에서 대장 절제술을 피하기 위한 구제 요법(Rescue therapy)으로 제한적으로 사용하며, 경도 발적 환자에게는 과잉 치료입니다. ④ 아자티오프린(Azathioprine): 면역억제제로 효과 발현까지 2~3개월이 걸려 급성 발적 치료제가 아닙니다. 또한 부작용 우려로 임신 중에는 이득이 위험을 초과할 때만 신중히 사용합니다. ⑤ 프레드니솔론(Prednisolone): 중증 발적 시 사용하는 구제 요법입니다. 이 환자처럼 활력징후가 안정적이고 중등도 이하의 증상에서는 장기적인 부작용(임신성 당뇨, 고혈압, 감염 위험 증가)을 고려하여 무분별한 사용을 피해야 합니다. 핵심 알고리즘 임신 중 궤양성 대장염 발적 치료 단계 1. 경도~중등도 발적(혈역학적 안정) → 5-ASA (메살라진) 경구 + 국소(좌약/관장) 요법 최적화 (용량 증량 또는 유지) 2. 5-ASA에 불응하는 중등도~중증 발적 → 전신 스테로이드(Prednisolone) 고려 3. 스테로이드 불응/의존성 중증 발적 → 생물학적 제제(Infliximab/Adalimumab) 또는 Cyclosporine 구제 요법 (대장 절제술과 비교하여 결정) 감별 진단 table

구분	경도-중등도 UC 발적	중증 UC 발적(Fulminant)
배변 횟수	하루 6회 이하 혈성 설사	하루 10회 이상 심한 혈성 설사
전신 증상	없거나 미열	고열, 빈맥, 빈혈, 저알부민혈증
복부 진찰	국소적 압통	광범위한 압통, 복막 자극 징후(반발통)
영상 소견	장벽 비후, 경미한 장관 확장	독성 거대결장(Toxic megacolon) 징후
치료 원칙	5-ASA 유지/용량 증량	금식(NPO), 수액, IV 스테로이드

약물 포인트 임신 중 염증성 장질환(IBD) 약물 안전성 - 5-ASA (메살라진): 임신 카테고리 B. 경구, 좌약 형태 모두 안전함. 임신 중 활성 IBD의 위험이 약물 부작용보다 크므로 유지 요법 강력 권고. - 스테로이드: 임신 카테고리 C. 태반에서 대사되므로 실제 태아 노출은 적지만, 임신 초기 구개열, 임신성 당뇨, 자간전증 위험 증가 가능. - Azathioprine/6-MP: 임신 카테고리 D. 조산, 저체중 출생아 위험. 다만 임신 중 활성 IBD의 합병증이 더 위험하므로, 이득이 크면 유지하며 사용하기도 함. - Anti-TNF (Infliximab): 임신 카테고리 B. 임신 2~3분기에 태반 통과율 급증. 신생아 생백신 접종 시기를 늦춰야 함(생후 6개월 이후). KMLE 족보 암기법 "임신 중 IBD, 5-ASA는 유지하고(In), 스테로이드는 신중하게(In)" - 5-ASA: In pregnancy, drug of choice for mild-to-moderate flare - 생물학적 제제: Infliximab, Adalimumab → In severe or refractory cases only 최신 가이드라인 변화 2023년 미국소화기학회(AGA) 가이드라인은 임신 중 IBD 치료의 원칙을 "엄마의 건강한 장이 태아의 건강이다(Maternal gut health is fetal health)"로 정리하며, 적극적인 약물 유지 요법을 권장하고 있습니다. 과거에는 약물 노출을 극도로 두려워하여 임신과 동시에 모든 약을 중단하는 경향이 있었으나, 질병 활성화로 인한 산모 영양 결핍 및 전신 염증이 태아에 더 해롭다는 점이 입증되었습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 24세 여성, G1P0, 임신 12주. 궤양성 대장염 과거력. 임신 전 1년간 메살라진(경구 및 좌약)으로 관해(Remission) 상태 유지. 최근 3일간 하루 5~6회 혈성 설사, 배변 전 복통 발생. 열감은 없음. 활력징후: BP 110/70mmHg, HR 78회/min, BT 36.8℃ 복부 진찰: 장음 약간 항진, 좌하복부 경미한 압통, 반발통 없음. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 기본 혈액 검사: CBC, CRP, Albumin, Electrolytes (탈수 및 빈혈 평가) 2. 대변 검사: Calprotectin (염증 활성도), Stool culture & C. difficile toxin (감염성 대장염 감별) 3. 내시경: S상결장경검사(Sigmoidoscopy) - 임신 중에도 비교적 안전하게 시행 가능. 전처치 최소화. 치료 계획 (Management Plan) 1. 약물 치료: 메살라진 경구 용량 최적화(2~4g/day) + 좌약 지속 2. 보존적 치료: 충분한 수분 섭취, 섬유질이 적고 부드러운 식사 3. 추적 관찰: 1~2주 이내 증상 호전 여부 확인. 호전 없으면 스테로이드 도입 고려. 4. 산과 협진: 고위험 산모 관리, 태아 성장 초음파 정기 시행 주의사항 (Contraindications & Warning) - 응급 상황 징후: 복막염(반발통, 복벽 경직), 심한 빈맥, 발열 동반 시 즉시 입원하여 IV 스테로이드 및 외과 협진 필요. - 메살라진 신독성: 간질성 신염(Interstitial nephritis) 가능성, 정기적 신기능 검사 필수. 레지던트 선배의 팁 "임신 중 궤양성 대장염 문제에서 가장 중요한 것은 '안정적이면 유지하고, 악화되면 한 단계 올린다(Step-up therapy)'는 원칙이에요. 이 환자는 패혈증 쇼크가 아니에요. 5-ASA는 임신부에게 가장 안전한 IBD 약물 중 하나입니다. 여러분이 당황해서 바로 스테로이드나 고가의 생물학적 제제를 고르면 과잉 치료가 됩니다. 약물의 단계를 항상 기억하세요: 5-ASA → 스테로이드 → 면역억제제/Biologics → 수술"