핵심 해설
이 환자는
궤양성 대장염(Ulcerative colitis)의 오랜 병력(10년)을 가진 55세 남성으로, 감시 대장내시경에서 발견된 병변의 조직검사 결과
고도 이형성(High-grade dysplasia)이 확인되었습니다.
핵심! 궤양성 대장염에서 고도 이형성은
대장절제술(Colectomy)의 절대적 적응증입니다. 그 이유는 다음과 같은 병태생리적 근거에 기반합니다. 첫째, 고도 이형성은 이미 침윤성 대장암으로 진행할 확률이 매우 높습니다(약 30~40%에서 동시성 암 동반). 둘째, 궤양성 대장염은 'field defect' 개념으로, 한 곳에서 이형성이 발견되면 나머지 대장 점막 전체가 암화 위험에 노출된 상태입니다. 셋째, 내시경 점막하 박리술(ESD)로 국소 절제를 했더라도 잔존 대장의 이형성 재발 및 암 발생 위험은 여전히 높습니다. 따라서 부분 절제가 아닌
전대장절제술(Total proctocolectomy)이 원칙적인 치료입니다.
감별 포인트! ②번 6개월 후 추적 대장내시경은 저도 이형성(Low-grade dysplasia)에서 선택적으로 고려할 수 있는 전략입니다. 고도 이형성에서는 추적 관찰이 금기이며, 반드시 수술적 절제가 필요합니다. ③번 아자티오프린(Azathioprine)과 ④번 인플릭시맙(Infliximab)은 염증성 장질환의 활성기 치료나 관해 유지를 위한 약물입니다. 이형성 자체를 치료할 수 없으며, 오히려 면역 억제로 인해 암 진행을 촉진할 위험이 있습니다. ⑤번 메살라진(Mesalazine) 증량 역시 염증 조절 목적의 약물로, 이미 발생한 고도 이형성에 대한 근본적 치료법이 될 수 없습니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 조치 | 설명 |
|---|
| 1차 | 전대장절제술 | 고도 이형성 또는 대장암 발생 시 원칙적 치료 |
| 2차 | 회장낭-항문 문합술(IPAA) | 항문 보존이 가능한 경우 시행 |
| 추적 | 술 후 정기 감시 | 잔존 직장 점막이나 회장낭의 감시 필요 |
감별 진단 table
| 조직 소견 | 조치 | 근거 |
|---|
| 저도 이형성(LGD) | 절제 또는 추적 관찰(6개월) | 암 진행 위험 낮음, 환자 상태 고려 |
| 고도 이형성(HGD) | 전대장절제술 | 동시성 암 위험 높음, 수술 적응증 |
| 침윤성 선암 | 전대장절제술 + 림프절 절제 | 종양학적 원칙에 따른 근치적 수술 |
약물 포인트
| 약물 | 기전 | 적응증 | 주의사항 |
|---|
| 메살라진 | 5-ASA, 항염증 | 경도-중등도 UC | 이형성 치료 효과 없음 |
| 아자티오프린 | 퓨린 대사 억제, 면역 조절 | 스테로이드 의존성 UC | 림프종 위험, 암 환자 금기 |
| 인플릭시맙 | TNF-α 억제 | 중등도-중증 UC | 감염 위험, 암 환자 금기 |
KMLE 족보 암기법
"궤양 대장 고도 이형, 무조건 전대장 절제!" - 궤양성 대장염 환자에서 감시 대장내시경의 목적은 이형성 발견이며, 고도 이형성은 대장암과 동등한 의미로 수술이 답입니다. "감시-발견-수술" 3단계를 기억하세요.
최신 가이드라인 변화
과거에는 저도 이형성도 즉시 수술하는 경향이 있었으나, 최근 가이드라인(AGA, ECCO)에서는 내시경으로 완전 절제된 저도 이형성의 경우 3~6개월 후 추적 내시경을 고려할 수 있습니다. 그러나 고도 이형성은 여전히 전대장절제술이 표준 치료이며, 이 원칙은 변함없이 유지되고 있습니다. 내시경 점막하 박리술(ESD) 기술의 발달에도 불구하고, 고도 이형성의 국소 절제만으로는 충분하지 않다는 점을 반드시 숙지하세요.