핵심 해설
이 환자는 내시경으로 확진된
궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)에서 정맥 내 스테로이드(IV steroid) 치료 5일째에도 하루 7회 이상의 혈변과 발열이 지속되는
스테로이드 불응성 중증 궤양성 대장염(Steroid-refractory severe UC) 상태입니다.
핵심! 중증 UC에서 3~5일간의 정맥 내 스테로이드 치료에 반응이 없으면,
구제 요법(Rescue therapy)을 즉시 시작해야 합니다. 구제 요법의 선택지는 크게
인플릭시맙(Infliximab, 항 TNF-α 항체)과
사이클로스포린(Cyclosporine, 칼시뉴린 억제제)입니다.
과거에는 사이클로스포린이 먼저 사용되었으나, 최근 가이드라인에서는 장기적인 관해 유지 및 향후 치료 연속성을 고려하여
인플릭시맙을 더 선호하는 경향입니다. 사이클로스포린은 신독성 및 감염 위험 때문에 단기적으로만 사용하고, 이후 아자티오프린 등으로 전환해야 하는 번거로움이 있습니다. 반면 인플릭시맙은 급성기 구제 요법이면서 동시에 유지 요법으로도 이어갈 수 있다는 큰 장점이 있습니다.
감별 포인트! ②번
사이클로스포린(Cyclosporine)도 이론상 정답이 될 수 있지만, 최신 KMLE 출제 경향 및 임상 가이드라인에서는 구제 요법 1차 선택제로
인플릭시맙(Infliximab)을 우선시합니다. ③번
메살라진(Mesalazine)은 경증-중등증 UC의 1차 치료제이며, 이미 중증이고 스테로이드 정맥 투여가 필요한 단계에서는 효과를 기대하기 어렵습니다. ④번
아자티오프린(Azathioprine)은 효과 발현까지 2~3개월이 걸리므로 급성기 구제 요법으로 적합하지 않습니다. ⑤번
메트로니다졸(Metronidazole)은 혐기성 균에 효과적인 항생제로, 크론병(Crohn’s disease)의 항문 주위 병변이나 소장 세균 과증식에 사용되며, UC의 구제 요법이 아닙니다.
핵심 알고리즘
중증 궤양성 대장염 치료 단계
1. 입원, 정맥 내 스테로이드 투여 (3~5일)
2. 반응 평가
- 반응 있음: 경구 스테로이드로 전환 및 유지 요법 계획
- 반응 없음(불응성):
구제 요법(Rescue therapy) 시행
3. 구제 요법:
인플릭시맙(Infliximab) 우선 (혹은 사이클로스포린)
4. 약물 치료에도 불구하고 악화되는 경우(천공, 대량 출혈, 독성 거대결장) →
응급 대장 절제술(Colectomy)
감별 진단 table
| 구분 | 궤양성 대장염(UC) | 크론병(Crohn’s Disease) |
|---|
| 염증 범위 | 연속적, 직장에서 시작 | 비연속적(건너뛰기 병변) |
| 침범 깊이 | 점막(Mucosa)에 국한 | 전 층 침범(Transmural) |
| 구제 요법 | 인플릭시맙, 사이클로스포린 | 인플릭시맙, 아달리무맙 등 |
| 항생제 | 거의 사용 안 함 | 항문 주위 병변 시 메트로니다졸 |
약물 포인트
인플릭시맙(Infliximab)
- 기전: 키메라형 단일클론 항체로,
TNF-α(Tumor Necrosis Factor-alpha)를 억제
- 부작용: 감염(특히 결핵 재활성화 위험 → 투여 전 잠복 결핵 검사 필수), 주입 반응, 간독성
- 주의: 중증 심부전 환자에게 금기
KMLE 족보 암기법
중증 UC의 구제 요법, '
인(in)사(cyclo)이드':
인플릭시맙(Infliximab)과
사이클로스포린(Cyclosporine)을 기억하세요. 시험에서는 "스테로이드 3~5일 불응 시"라는 키워드가 보이면 인플릭시맙을 1차 정답으로 선택하는 것이 안전합니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 사이클로스포린이 구제 요법의 대표 주자였으나, 최근에는 유지 요법으로의 연계가 쉽고, 약물 농도 모니터링이 상대적으로 덜 까다로운 인플릭시맙을 더 우선적으로 권고합니다.