28세 여자가 2년 전 궤양성 대장염(전대장염)을 진단받고 메살라민을 복용하던 중 하루 10회 이상의 혈변과 복통으로 입원하였다. 입원 당일부터 메틸프레드니솔론 60 mg/일을 정맥 투여하였다. 입원 3일째에도 하루 9회의 혈변이 계속되고 있다. 혈압 108/68 mmHg, 맥박 104회/분, 체온 37.9℃이다. 복부 전반에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 입원 3일째 검사 결과는 다음과 같다. 혈색소 9.8 g/dL, 백혈구 12,600/mm³ C-반응단백질 6.5 mg/dL (참고치 <0.5), 알부민 2.8 g/dL 대변 Clostridioides difficile 독소 음성 S상결장 조직검사: 거대세포바이러스(CMV) 면역염색 음성 복부 단순촬영: 가로결장 직경 4.5 cm, 장 밖 공기 없음 다음 치료는?
1메틸프레드니솔론 증량 후 1주간 유지
2인플릭시맙 정맥 투여✓ 정답
3아자티오프린 경구 투여 시작
4메살라민 관장 추가
5응급 대장전절제술
해설
급성 중증 궤양성 대장염에서 정맥 스테로이드를 3일 투여한 뒤에도 하루 8회를 넘는 혈변이 계속되거나, 3~8회이면서 CRP가 4.5 mg/dL을 넘으면 스테로이드 불응성으로 판단한다. 이 환자는 입원 3일째에도 하루 9회 혈변과 CRP 6.5 mg/dL이 지속되어 스테로이드 불응성이며, C. difficile과 CMV 감염은 배제되었다. 천공, 독성 거대결장(가로결장 6 cm 초과), 대량 출혈 같은 응급 수술 적응증이 없으므로 장 절제를 피하기 위한 구제 요법으로 인플릭시맙 또는 사이클로스포린을 투여한다. 구제 요법에 4~7일 안에 반응하지 않으면 지체 없이 대장전절제술을 시행한다.
핵심 해설
이 환자는 급성 중증 궤양성 대장염으로 입원해 정맥 스테로이드를 3일간 맞았지만 호전되지 않은 스테로이드 불응성(Steroid-refractory) 상태입니다.
정맥 스테로이드 3일째에 하루 8회 넘는 혈변이 계속되거나, 3~8회이면서 CRP가 4.5 mg/dL을 넘으면 스테로이드만으로 관해될 가능성이 낮고 대장 절제 위험이 높습니다. 이때는 스테로이드를 더 끌지 말고 구제 요법(Rescue therapy)으로 넘어가야 합니다.
구제 요법의 대표 약제는 인플릭시맙(TNF-α에 대한 키메라형 단일클론 항체)과 사이클로스포린(칼시뉴린 억제제)이며, 두 약의 단기 효과는 비슷합니다. 구제 요법 전에는 C. difficile과 CMV 감염을 반드시 배제해야 하고, 이 환자는 둘 다 음성입니다. 천공·독성 거대결장·대량 출혈이 없으므로 응급 수술보다 약물 구제 요법을 먼저 시도합니다.
정답 근거
• 정맥 메틸프레드니솔론 60 mg/일 3일 투여
• 3일째에도 하루 9회 혈변
• CRP 6.5 mg/dL, 빈맥(104회/분), 발열, 저알부민혈증
• C. difficile 독소 음성, CMV 음성 → 감염 배제
• 가로결장 직경 4.5 cm, 장 밖 공기 없음 → 독성 거대결장·천공 없음
→ 스테로이드 불응성 급성 중증 궤양성 대장염
→ 구제 요법: 인플릭시맙 정맥 투여
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 여자, 궤양성 대장염(전대장염) 2년. 하루 10회 이상 혈변과 복통으로 입원, 메틸프레드니솔론 60 mg/일 정맥 투여 3일째에도 하루 9회 혈변.검사 소견: 맥박 104회/분, 체온 37.9℃, 혈색소 9.8 g/dL, CRP 6.5 mg/dL, 알부민 2.8 g/dL. C. difficile 독소·CMV 음성. 가로결장 4.5 cm, 장 밖 공기 없음.진단적 접근: 하루 6회 이상 혈변과 함께 빈맥·발열·빈혈·CRP 상승 중 하나 이상이 있으면 급성 중증 궤양성 대장염(Truelove-Witts 기준)입니다. 정맥 스테로이드 3일째 반응을 평가해 혈변 8회 초과, 또는 3~8회 + CRP 4.5 mg/dL 초과이면 스테로이드 불응성으로 봅니다.치료 계획: 감염(C. difficile, CMV)을 배제한 뒤 인플릭시맙 또는 사이클로스포린으로 구제 요법을 시작합니다. 외과와 함께 진료하며 4~7일 안에 반응이 없으면 대장전절제술을 시행합니다.주의사항: 매일 복부 진찰과 복부 단순촬영으로 독성 거대결장(가로결장 6 cm 초과)과 천공을 감시합니다. 입원 중 정맥혈전색전증 위험이 높아 예방적 항응고 치료를 하며, 인플릭시맙 투여 전에는 결핵과 B형간염을 확인합니다.
궤양성 대장염(Ulcerative Colitis) — 대장 점막에 국한된 만성 염증성 장질환으로, 직장에서 시작하여 연속적으로 상행하는 특징을 보이며 혈성 설사와 뒤무직이 주 증상입니다.
인플릭시맙 — TNF-α에 대한 키메라형 단일클론 항체로, 중증 궤양성 대장염 및 크론병의 구제 요법 및 유지 요법으로 사용됩니다.
스테로이드 불응성(Steroid-refractory) — 중증 궤양성 대장염 환자에서 정맥 내 고용량 스테로이드를 3~5일간 투여했음에도 불구하고 임상적 호전이 없는 상태를 의미하며, 구제 요법의 적응증이 됩니다.
구제 요법(Rescue therapy) — 표준 치료에 반응하지 않는 중증 질환에서 장 절제를 피하기 위해 시도하는 2차 약물 치료 전략으로, 궤양성 대장염에서는 인플릭시맙과 사이클로스포린이 대표적입니다.
뒤무직 — 대변을 본 후에도 잔변감이 남아 계속해서 배변을 시도하게 되는 증상으로, 직장 염증을 시사하는 대표적인 징후 중 하나입니다.